DSTC i Jo'zi

DSTC (Defintive Surgical Trauma Care) i Jo’burg känns som precis rätt ställe för denna kurs. Många stjärnskott på traumahimlen finns här och de ansvarar också för kursen. Som lagkapten ses prof Boff med Jacque Goosen, Frank Plani, Steve Moeng och Thabo Geoffrey i laguppställningen. Jag anlände till Jo’burg tisdag kväll och checkade in på Sunnyside Park Hotel som ligger några hundra meter från Witwatersrand universitet där kursen gick av stapeln. Det är gångavstånd i dagsljus, men promenad avrådes från efter mörkrets inbrott. Första dagen inleddes med föreläsningar och fallpresentationer. På eftermiddagen transporterades vi till forensic pathology för kadaverövningar. Väldigt värdefullt om än något makabert. Syftet var ffa access, dvs hur ska man ta fram carotis och subclavia, både distalt och proximalt. Thorakal aortaavstängning, clampning av lunghilus, extraperitoneal bäckenpackning och popliteaexploration. Följande dagar varvades förläsningar och fallpresentationer med grislaborationer.
   Vi var elva på kursen, alla verksamma på något sätt i Sydafrika, men med stor nationell bredd: Uganda, Tanzania, Nigeria, Cuba och Storbritannien. Ivan från Cuba hade jobbat i Mpumalanga 15 år och beskrev en karg verklighet som en av två kirurger utan resurser, tvingade att göra vad de kunde, innefattande allt mellan komplicerade förlossningar, endokrinkirurgi till vanlig akutkirurgi och trauma.

   Efter att ha erhållit mitt kursdiplom promenerade jag hem till hotellet och vilade en stund innan jag gick ner och tog en öl i baren. Fick sällskap av några kursdeltagare efter en stund varav en skulle ut tillsammans med en tjej som bodde här. Efter moget övervägande hängde jag med. Med bil genom Jo’zinatten anlände vi 20 minuter senare i Fourways och började i puben närmast parkeringen varefter vi jobbade oss bortåt.  Rundade av med att köra till ett casino tvärs över gatan, egentligen en hel liten stad helt byggd som en italiensk by, med hundratals enarmade banditer, spelbord, restauranger, biografer, musikalscen, fontäner mm. En stor del kändes som att vara utomhus, men var under tak med målad stjärnhimmel. Jag investerade i en bandit och kunde åka därifrån 32 kronor rikare.
 

Call me King Curry

      Jag skulle tro att chefen på kärlkirurgen på Albert Luthuli gillar att bestämma. Han hade lämnat klartecken att jag skulle komma, men på fredag förmiddag vill han ha en officiell skriftlig begäran, något sent kan man tycka. Som tur är så löste George detta telefonledes och mailade sen mitt HSPCA-certifikat och ett litet "intyg" och allt skulle sen vara grönt.
   Avresa till Durban efter intag av en oerhört ostig pizza. Lyckades leta mig fram till kärlkirurgens konferensrum där man har genomgång av veckans fall, samt operationsplanering för kommande vecka. Alla patienter läggs in på måndag och opereras under veckan. Ingen sekreterare eller någon annan är inblandad i planeringen, randande ST-läkare ringer patienten för att boka in eller boka av. Primär kärljour är randande ST-läkare och ansvarar då för hela Durban.
   Jag hälsade på den buttre despoten som styr (hörde sen att han inte fått mailet, vilket månne förklarade hans korta ton och inte allt för välkomnande framtoning) och fick sen träffa dr Jahangir, som var bakjour för helgen, tillika min värd. Vi åkte hem till hans hus i Westville, som ligger något utanför staden. Detta område är bebyggt med stora fashionabla villor, samtliga försedda med höga murar innanför vilka den obligata poolen ibland skymtas. Fick träffa hans fru och två barn, alla med för svåra namn för att komma ihåg, men väldigt trevliga och gästvänliga.
   Helgen gick till största del i Bangladesh tecken och inleddes med lammcurry och smörkyckling följt av VM i cricket, där Bangladesh mangladeshades av Indien.
   På kvällen kom helgens första operationsfall (av endast två). En man hade knivhuggits till vänster i bröstet, strax nedanför nyckelbenet och han blödde ymnigt och var instabil. Han befann sig på Addington Hospital så vi åkte dit och opererade, dvs Jahangir opererade. Vi fann en skadad gren till vena axillaris och inget annat. Dock illustrerar detta hur en liten ven kan blöda profust och bara fortsätta om ingen komprimerar den och nästa fall hur en en stor artär inte blöder trots att den är halvt avskuren.
   Under helgen har jag kulinariskt sett levt som en äkta bangla, frånsett att jag valt att äta med bestick. Frukost dagligen i form av roti, scrambled eggs och kålcurry. Lunch nån curry med basmatiris. På lördag kväll åkte familj inklusive jag och maid till Jaipur Palace, en indisk restaurang i Durban North för att avnjuta en indisk buffé. Efter denna kände jag att jag fått nog av indiskt på ett tag, men som tur var gick den känslan över till dagen efter då det åter var dags för rotifrukost.
   Nästa fall att operera inkom under lördag natt. Han hade skjutits av inbrottstjuvar i båda överarmar, men på höger sida hade kulan gått ut i bröstkorgen och han hade ingen puls i radialis och inte heller någon funktion i nervus radialis eller medianus försörjningsområden. CT-angiografi visade skada på arteria axillaris med svag återfyllnad i brachialis. För att granska CT-bilderna fick vi åka till King Edwards Hospital, där bilderna togs, känns lite som att berget får komma till Mohammed, även om det var intressant med detta studiebesök.

Höger sida utan kontrast i blodkärl, vänster med överarmsfraktur.

   Denna gång opererade randande barnkirurg. Proximal kontroll skaffades proximalt på axillaris och distal kontroll vid övergången till brachialis. Axillaris var av till hälften med trasiga kanter. Efter att ha friat upp artären och klippt till kanterna räckte det ändå till att sy ihop utan vengraft.
   Härefter hände inget annat än en liten utflykt till the Pavillion, som är en gigantisk galleria. Kvällen tillbringades återigen framför TV:n och en direktsändning från banglavision. Jag upplystes nu lite kring Bangladesh historia. Sändningen visade nämligen högtidlighållandet av Martyr’s Day, till minne av de som avled 1952 i kampen för rätten att tala sitt språk, bangla. Bangladesh var på den tiden under Pakistanskt styre och fick sin självständighet först 1971.
   Det är skönt att vara tillbaka i Pietermaritzburg, blir lite jobbigt att vara gäst en hel helg på det sättet, uppassad hela tiden och när jag försökte bidra fick jag instruktioner att gå och sätta mig. Man kan inte på något vis klaga på gästfrihet eller bemötande, mycket generöst och gästvänligt. Tur att man gillar curry...

Sjambok crush

Det har varit så lugnt under veckan att jag känner mig nödgad att skriva om crushsyndromet. Om man gör en litteratursökning på crush så får man träffar på Haiti, Kobe, Turkiet och jordbävningar. Här nere är crushsyndrom vanligen orsakat av misshandel med en sk sjambok, som är en tämligen styv piska vanligen tillverkad av flodhästhud. Oavsett skademekanism så uppstår syndromet till följd av muskelsönderfall med läckage av myoglobin och kalium mm, samt efterföljande vätskeförlust och acidos. Patienten är muskelsvag, illabefinnande och har mörk urin. Myoglobin filtreras genom glomerulus men fastnar i mer distala nefron, i synnerhet om urinen är sur vilket minskar lösligheten och gör att hem från myoglobinet fäller ut. Följden blir tilltagande oliguri, anuri, hyperkalemi, hypocalcemi och död om detta lämnas obehandlat. Behandlingen är aggressiv rehydrering, forcerad diures med urinproduktion på 100-300 ml/timme och alkalinisering av urinen. Bikarbonat under 17 på blodgasen anges som viktigaste prediktiva faktorn och får styra behandlingen.
   I tisdags morse kom en man som någon hade försökt ha ihjäl på alla upptänkliga sätt utom eld och vatten. Han hade fysiskt misshandlats och åsamkats mandibel-, ansikts- skall- och revbensfrakturer. Därtill epiduralhematom och uttalad pneumocefalus, men ingen medellinjeöverskjutning. Han hade knivhuggits två gånger i bröstet och som grande finale skjutits i halsen, zon 2 med utgångshål precis bakom örat, dvs innefattande zon 3 också. Med tanke på sista tidens operationstorka så fick vi blodvittring, CT-angiografi visade dock ingen artärskada på halsen så han kunde handläggas konservativt. Han intuberades snarast och erhöll ett thoraxdrän.

   På eftermiddagen kom en skottskadad buk till Greys, han hade skjutits kvällen innan och lämnats för död på ett bakkieflak. Det fanns en bukväggsdefekt med tarmkex och tjocktarm synligt. Fick nu lära mig lite om jakt och hagelgevär. Det är nämligen så att det finns hagel avsedd för fågeljakt och för större djur. Fågelhaglet består av ca 100 små pellets emedan den som går under benämningen buckshot kanske innehåller 9 större hagel. Skademönstret beror på typ av ammunition och avstånd. Vår man hade skjutits på väldigt nära avstånd, vilket är en förutsättning för att få ett stort hål i stället för massa små.

Röntgen visade dock att misstanken om hagelgevär var felaktig och att han snarast skjutits med ett kulvapen och han hade multipla små fragment här och där. Om han skjutits med stordjurshagel så hade han inte levt. Vi fann 5 hål på magsäckens framsida, men otroligt nog inget på baksidan, samt multipla små lacerationer i vänster leverlob utan blödning. Magsäckssåren debriderades och syddes över samt täcktes med omentpatchar, buken sköljdes ur och lämnades öppen. Han hade också ganska mycket små gruskorn i buken, kanske för att han krupit eller släpats. Med tanke på detta planerades för second look som genomfördes idag med ytterligare sköljning och allt såg bra ut.
   I morgon åker jag till Durban för att tillbringa helgen med kärljouren på Inkosi Albert Luthuli. Han heter tydligen Islam och är från Bangladesh, jag ska inhuseras hemma hos honom och hans familj. Ser mycket fram emot detta.

Chicken and rice

Igår kom en förlamad man in, intuberad och ventilerad manuellt. Han hade tydligen dykt upp på ett närliggande landsortssjukhus med muskelsvaghet efter ormbett. Han kraschade på akuten där varpå han intuberades och remitterades till Edendale. Vi såg honom i morse på IVA-ronden och han kunde vicka lite på tår och fotleder. Han fick antiserum igår och fick förstås anafylaxi. Det är ju bra när patienternas symptom är tydliga så slipper man fundera över vad det kan vara. Symptom och plats där han blev biten talar starkt för svart mamba, hade det varit mer kustnära hade grön mamba varit förstahandsalternativet. Oavsett vilket så är så vitt jag förstår ormgiftets neurotoxiska effekt problemet (dvs förlamningen, med oförmåga att andas) och denna avklingar successivt, så antiserum eller inte, så gäller det bara att hjälpa patienten att andas. Vi får väl se i morgon om han gör det spontant.
   Nu när man nu hunnit landa lite här i vakuumet mellan ST och överläkare har jag haft tid att reflektera över lite olika företeelser.  Det finns många saker man gör väldigt bra och andra mindre bra. Som SPUR-inspektör noterar jag att de saker som fungerar dåligt på de sjukhus jag inspekterat fungerar väldigt bra här. Internutbildning sker tre gånger i veckan i form av att ST-läkaren gör en muntlig presentation, ofta väl förberett med aktuella artiklar och väl genomfört med fina powerpointpresentationer. Såväl innehåll som framställning bedöms och återkopplas direkt. Därutöver är det direktsända videoföreläsningar på tisdagar och lördagmorgnar.
   Vid varje rond får underläkarna frågor om allt möjligt, får tolka röntgenbilder och förklara, analysera blodgaser etc. Överhuvudtaget ställs höga teoretiska krav.

Lördagsföreläsnmingar

Veckoschema för Edendale

   Man får tidigt operativ träning och medellinjesnitt är standardincision. Således ställs man inför det faktum att man kan behöva bedöma alla möjliga intraabdominella sjukdomar och inte bara blindtarmen för vilket patienten kanske öppnades. Min känsla är att man gör lite mer än man egentligen behärskar och därmed får fler komplikationer. När man då jämför med svenska förhållanden måste man komma ihåg att patienterna här söker sent, de väntar tills bukhinneinflammationen är generell eller struman är så stor att den påverkar luftvägarna. Därtill är HIV och associerade tillstånd såsom tuberkulos väldigt vanligt och påverkar såväl symptomatologi som läkningsförmåga.
   Sammantaget skulle en SPUR-inspektion underkänna ST-utbildningen på flera punkter och arbetsdomstol och fackförbund skulle ha fullt upp. Man jobbar tills man är klar, man förbereder sig på fritiden och i slutändan tror jag det kommer ut en duktig kirurg. Därmed inte sagt att detta är vägen till framgång.
   Sist tycker jag att matsalen på Edendale förtjänar ett omnämnande. Det är nämligen så att denna eminenta inrättning dag efter dag förser sina anställa med chicken and rice och inget annat. För detta tar man 16 riksdaler och som om inte det var nog så varieras tillbehören. Oftast är det någon grönsak med majonnäs eller någon annan grönsak med lite mindre majonnäs. Portionerna är oerhört generösa och hade denna diet erbjudits på Träffpunkten (Kalmars sjukhusmatsal) till detta pris hade jag inte klagat.

Chicken and rice

Blood and thunder

Det har varit regn och åska hela helgen.  Igår var det ett ihållande dunder under dagen och blixtarna stod som spön i backen. Mastodons låt blood and thunder känns som en passande bloggtitel, frånsett att det har varit mer thunder än blood.
   Fredagen var en lång väntan på operation. Vi skulle först göra en liten thoracostomi och sen tracheostomi. Efter det åkte jag över till Greys där de hade fått in en lantbruksolycka. En man hade dragits in i en slåttermaskin och blivit av med vänster arm, större delen av vänster ben samt öppen fraktur höger knä. Vassil var nästan klar när jag kom, så det var bara att konstatera det tragiska i situationen.

Kossor på infarten till Edendale hospital

   Det är roligt med denna multinationella sammansättning av kirurger här. Vassil är från Bulgarien, det finns folk från Nya Zealand, Storbritannien, Tyskland, Ghana, Zaire, Hong Kong mm. Sydafrikanerna har afrikaans, engelskt, indiskt, zulu, sotho eller annat ursprung. Jag har inte sett något rasistiskt överhuvudtaget.
   Helgen inleddes hemma hos George och Shaz med snacks, öl och mat. George har låtit bygga ett betongbord med gasolgrill i mitten och steninfattning. Där grillades tandorikyckling som avnjöts inomhus framför en ganska dålig film med Kevin Costner som ytbärgare. Sen spelade vi gitarr till klockan 12 innan jag begav mig hemåt. Jag avrundade kvällen med att låsa George ute så att han fick klättra in genom sovrumsfönstret.
   Shaz, som var bakjour på Greys, ringde 7:40 och väckte mig på lördagmorgonen.  En skottskadad buk låg på operationsbordet, skjuten med två skott i ryggen, en på vardera sida och i ena benet. Vassil var avgående jour och höll i kniven. Vi fann stort hål rakt genom höger leverlob, hål genom vänster njure och två hål på colon. För att komma åt vänster njure är Mattox manöver lämplig, dvs vänstersidig visceral medial rotation och man kan då gå framför eller bakom njuren. Man bör skaffa sig proximal kontroll innan Gerotas fascia öppnas. Vi gjorde en partiell nefrektomi, packade levern, knöt av och tog bort skadade colonpartier och lämnade buken öppen. På kvällen åkte jag in till Edendale och opererade dagens andra skottskadade buk, skjuten i vänster flank ganska långt bak och kulan kvar i höger ryggmuskulatur. Det fanns retroperitoneal hematom lateralt vänster som inte expanderade. Gjorde Mattox manöver och kunde konstatera att inget större hematom förelåg kring njuren och inget centralt heller. Vänstercolon hade lite blåmärken men sannolikt hade kulan passerat bakom kotpelaren.
   Våld är vanligt. Dock förefaller det vara så att de flesta offren känner förövaren väl och en mindre andel är rån. Ett vanligt svar på frågan: vem knivhögg dig är - my friend. Det sägs att om man blivit skjuten med ett skott så var det en vän, två skott en rånare och tre skott polisen. Jag vet inte om lördagens första fall var en skurk eller ett offer. Egentligen kan det kvitta även om man ibland vill veta vad som hänt. De flesta patienter är svarta, men på Greys ligger en ung vit man som fått en kniv i magen, den hade gått igenom bukspottkörteln och mellan stora kroppspulsådern och stora hålvenen. Han säger att han föll på kniven, men vi tror det var hans tjej. Ibland mer än andra gånger undrar man hur det egentligen var.
   Så var det dags för naturrutan och denna vecka är det hög tid att alla fågelskådande vänner får lite att glädjas åt. Dessa fåglar lät sig frivilligt fotograferas och jag har inte en aning om det är bra kryss eller som att se en skata. Men det var första gången för mig.

African harrier hawk

Wolly necked stork siktad från operationsavdelningen på Greys

Bland ormbett och tarmkex

Kwa-Zulu Natal (dvs där Pietermaritzburg ligger) och Mpumalanga har högst förekomst av ormbett i Sydafrika, ca 30 per 100000 invånare årligen. Man kan klassificera ormgift på lite olika sätt, enklast i tre grupper efter verkningsmekanism: cytotoxisk (ex puff adder), neurotoxisk (ex grön mamba) och hemotoxisk (boomslang). Vanligast är cytotoxiska ormbett. Det finns ett polyvalent antiserum som är effektivt mot de flesta cyto- och neurotoxiner, men en dryg femtedel får anafylaxi av detta och 50% får biverkningar av mer eller mindre allvarlig grad.  Således bör man selektera vilka som ska behandlas efter graden av symptom.
   Den 7:e januari blev en 18-årig kille ormbiten, kanske av en puff adder och när han kom in till sjukhuset var benet oerhört svullet, han hade dessutom INR 8. Efter helgen såg vi honom på ronden och han hade då knappt nån funktion i benet. Han togs till operation för fasciotomi och endast delar av ytliga bakre compartmentet var då tydligt viabla.

De enda viabla musklerna i underbenet var gastrocnemius och soleus

   Han giljotinamputerades genom knäleden efter något dygn och sen lårbensamputation med sedvanlig fiskmunsteknik. Detta var en oerhört olycklig ung man, men när han gick hem igår gjorde han det med ett leende på läpparna, det var skönt att se.

   Igår var en bra dag, för mig i alla fall. En ung kvinna hade krockat och CT visade bl a luft i hjärtsäcken och i buken, TB-förändringar i vä lunga och kontrast från urinblåsan läcker ut i buken.

Pneumopericard och TB-förändringar

Kontrast på fel ställe och fri gas

Vassil ringde från Greys, klart jag åkte dit. Vi började med att försöka göra ett pericardial window, utan att komma in i buken med tanke på ev kontamination. Det gick inte helt som tänkt, vilket berodde på en diafragmaruptur och en redan befintlig skada på pericardiet. Vi la in ett pericarddrän via vårt inklipp och sydde ihop skadan i pericard och diafragma. Om man vill titta in i pericardiet kan man också göra det via inklipp genom diafragma om man redan är i buken, eventuellt kan man då behöva lösa ner vänster ligamentum triangulare.
  Sen fann vi förstås en blåsruptur som åtgärdades. Därtill fanns hematom kring duodenum och vi gjorde då en Cattel-Brasch-manöver, dvs högersidig visceral rotation. Detta göres genom Kochermobilisering av duodenum, lösa ner högercolon inkl högerflexuren, fortsätta runt caekum och tillbaka till Treits ligament. Man får en fantastisk anatomisk överblick över de retroperitoneala strukterna, vena cava inferior, hela duodenum, pankreas undersida, höger njure, iliacakärl och mesenterialvener. Hela tarmpaketet läggs upp på bröstkorgen. Det var oerhört tillfredsställande att se att det stämde precis med boken. Någon ytterligare skada fann vi inte.