Epilog

Pietermaritzburg skyline

Sista kvällen i Afrika om man inte räknar morgondagens väntan på Joburgs flygplats. Det har varit en mycket givande vistelse på många olika sätt. Jag har haft förmånen att få arbeta med trauma på en hög nivå, jag har fått göra många ingrepp jag aldrig gjort förut och sett så många penetrerande skador att jag nästan tappat respekten för dem. Men stundtals har det varit väntans tider, det är ju inte alltid som skadorna ramlar inte under ordinarie arbetstid. En del tid har ägnats åt rondarbete, men mycket åt läsning, vilket varit väldigt värdefullt.
   En annan intressant aspekt är utbildningsklimatet för ST-läkare. Med tanke på överläkarbristen som verkar råda över hela Sydafrika, så utgör ST-läkarna en väsentlig del av arbetskraften. Överordnade (vilka bemöts som just överordnade och med väldig respekt) bistår naturligtvis vid många elektiva operationer, men ff a har de en coachande och undervisande funktion. Dessutom finns dessa examinationer, varav den slutliga föregås av flera månaders mer eller mindre dagliga besök till professorerna i Durban för muntliga förhör/förberedelser.
   Jag har lärt känna många nya människor, varav jag hoppas kunna hålla kontakten med flera. Sen får man inte glömma att Sydafrika är ett fantastiskt turistland, året runt, med ett rikt utbud av aktiviteter och sevärdheter.

George

Shaz och Grant

Thabsile, sekreteraren, byter hår varannan vecka.

   Om man som kirurg har möjlighet att göra ett halvår på detta vis så vill jag å det starkaste uppmuntra det. Till Pietermaritzburg är man välkommen, man till och med vill ha en till som mig (inte nödvändigtvis precis som mig personligen). Om någon skulle vara intresserad så räkna med 6 månaders förberedelsetid för pappersexercisen för att vara på säkra sidan. Det kan framledes vara möjligt att få en viss lön, men räkna inte med det. Jag förmedlar gärna kontakten. Det finns mycket goda möjligheter till forskning och även att komplettera trauma med t ex brännskador eller allmänkirurgi.
   Om man som svensk ST-läkare är intresserad av ettårskontrakt så finns avlönat sådant via Africa Health Placements (ca 30000/mån), jag tror det är väldigt lärorikt.
   Jag kommer lägga ut en liten lathund om visum, ansökningar, arbetet i stort och smått, kostnader mm men det är inte klart i skrivande stund. Självklart kan man maila mig också och fråga direkt (tobiasl@ltkalmar.se).

Durban beach

   Jag har tagit förväl av George och Shaz genom att laga mat hemma hos dem (det blir bättre om jag gör det) samt återlämnat alla saker jag lånat. De åkte i morse på semester till Mauritius. Grant är i Europa och idag lämnade jag också skeppet, som nu får styras av Damian och två helt gröna underläkare. Jag är säker på att det kommer gå bra. Men inte lika bra utan mig…

De kommer alltid i par

Lesotho var läckert, snö, folk i poncho, höga berg och djupa dalar. Sen var det oerhört roligt att köra 4x4 uppför Sani Pass och vidare in i Lesotho på några av de absolut sämst underhållna vägar jag sett på länge.

Sydafrikanska gränsstationen

Sani Pass

Slingriga branta vägar.

Min Ford Ranger

   Nu i helgen passade jag på att ta min sista minisemester i Afrika. Jag besökte först St Lucia och tittade på flodhästar och noshörningar, tog sen en tur i Hluhlue nationalpark. Det är mycket trevligare väder utmot kusten, ffa norrut. Durban har också ett mycket trevligt vinterklimat, även fast det bara är 8 mil från Pietermaritzburg. Således, känner man sig vinterdeppig i Afrika besöker man Durban, vågsurfar, slappar på stranden och äter indiskt.

Flodhästar i St Lucia

Krokodil i Hluehlue.

   Beträffande traumafronten var förra veckan mycket stillsam. Men denna vecka har startat hårt. Igår opererade jag en kvinna gravid i v 38, som knivhuggits i buken av sin pojkvän, ca 5 dm tunntarm tittade ut. Gynekologerna inledde med kejsarsnitt och plockade ut en pigg liten gosse, som hade en liten skråma på höger underarm efter knivhugget. Jag tog sen vid och vidgade skadan för att kunna reponera tarmarna. De var lite sorgsna i början men jag tyckte de såg viabla ut, sköljde och sydde ihop. Idag kom en kvinna gravid i åttonde månaden enligt henne själv. Hon hade skjutits i korsryggen, utgångshål högt i vänster ljumske. Även nu inledde gynekolog med snitt, men barnet var tyvärr dött, inte av direkt skada, troligare av fysiologiska effekter. Som tur var hade jag assistans av både George och Grant, vilket behövdes för det var lite trångt med en stor livmoder i mitten och en kraftig kvinna. Hon hade ett stort retroperitonealt hematom, som sträckte sig från bäckenet upp till vänster colonflexur. Jag mobiliserade vänstercolon, urinledaren synades utan skada. Säkrade arteria iliaca communis innan Grant skaffade distalt kontroll i ljumsken. Härefter följde jag artären så långt distalt det gick, men var sen tvungen att förlänga ljumskincisionen ända till medellinjesnittet. Härefter var förutsättningarna utmärkta om två assistenter höll undan saker. Vi fann en skadad vena iliaca externa som ligerades och en avskjuten arteria iliaca interna som syddes över. Blödning från sacrumtrakten kuperades med Surgicel Nuknit. Ljumskligamentet lagades med Prolene 1/0 innan buken förslöts. Jag var mycket nogsam och frågade operationssköterskan om hon hade alla dukar, vilket hon bejakade. Ca 10 minuter efter att vi lämnat op-salen tittar hon in på kontoret och säger lite försynt att hon inte hittade alla, de var så många, men det var bara en (el två) som saknades… Det händer lite såna små saker mest hela tiden, så man vänjer sig. Ibland är flaskorna till thoraxdränen slut, ibland Ringerlaktat, igår var vattnet avstängt flera timmar och man hade glömt att fylla på reservtanken. Oroväckande ofta finner man patienter med dropp, men droppet avstängt, det har alltid skett av sig själv under natten. Ibland försvinner patienter något dygn. Man vänjer sig vid det mesta, även om det stundtals är oerhört frustrerande.
   Endast en liten andel av alla skador som inkommer behöver opereras. Stabila patienter med stab abdomen utan peritonit inlägges för upprepade bukpalpationer och tas till operation om ömheten sprider sig från såret eller om patienten får peritonit. Huden sys på akuten. Hugg i ryggen (mellan skulderbladets nederkant och bäckenet) handläggs annorlunda. En sådan skademekanism kan ge en retroperitoneal skada och således får patienten inte peritonit. Därför sys inte såret utan förses med en stomipåse.
   I händelse av oment- och/el tarmevisceration utan perforation så kan dessa tvättas och resoneras och handläggas konservativt enligt ovan. Oment kan förstås också ligeras och delas.
   Skottskador i buken ska principiellt alltid exploreras. Ett undantag är en skada förlagd till höger övre kvadrant hos en stabil patient. Här är misstanken isolerad leverskada och detta kan ofta skötas konservativt. Således göres en CT.
   Beträffande trubbigt våld så är konservativt behandling av leverskador att föredra, detta kräver en stabil patient utan misstanke om andra intraabdominella skador. Patientens fysiologi är viktigare än graden av skada. Observation sker lämpligen i en intensivvårdsliknande miljö med bukpalpationer, monitorering av vitalparametrar och Hb två gånger dagligen under de första dygnen. Om allt ovanstående är helt stabilt kan patienten i princip skrivas hem efter 3 dagar.
   Mjältskador lämpar sig väl för konservativ behandling, i synnerhet hos barn. Även här krävs en stabil patient och det är fysiologin som är avgörande. Observationen sker på samma sätt som ovan. Om man finner en mjältskada under en explorativ laparotomi kan mjälten också ofta bevaras. Dock, det är högst olämpligt att försöka trolla med en trasig mjälte om patienten har minsta andra riskfaktorer, t.ex. andra intraabdominella skador, hypotermi mm, en splenektomi görs på ett par minuter och det viktiga är att ha en levande patient.
   Det finns många metoder att laga en mjälte och jag tror vi provade alla på en patient för någon månad sen. Han hade knivhuggits i buken, vänster övre kvadrant och nedre polen var nästintill separerad. Vi gjorde klart den partiella splenektomin och använde lite rectusskida som pledgets jämte leversuturer. Härefter applicerades Surgicel och ett nät. Det gick bra och patienten skrevs hem ett par dagar senare. För att kunna bedöma en mjältskada ordentligt måste den mobiliseras helt. Det tar bara några raska klipp. Sen kan man sätta en mjuk tarmklämma över hilus så får man betänketid. Vid en eventuell partiell resektion kan man clampa t ex nedre artärgrenen och se var mjälten demarkerar sig, dela där och blodstilla. Är skadan omfattande med blödning eller om andra komplicerande faktorer föreligger kan splenektomin snabbt verkställas.

Skalltrauma

Fortsatt lugnt på penetrerande traumafronten, desto fler skallskador tycks det. Det finns uppenbarligen många slags tillhyggen man kan nyttja i avsaknad av knivar och pistoler. Följande bildkavalkad illustrerar lite olika skador med varierande skademekanismer.

Fall från bakkie, epiduralhematomet utrymt på Albert Luthuli, åtarhämtade sig väl.

Tegelsten, paraplegi, endast för elektiv kranioplastik om 12-18 månader.

Knobkerrie, ingen neurokirurgisk åtgärd.

Yxa, togs över till Albert Luthuli.

Det finns ingen neurokirurgisk kompetens i Pietermaritzburg så alla patienter diskuteras med Albert Luthuli I Durban och CT-bilder länkas över. Tröskeln för att accepteras är hög, men följer väl i princip vedertagna riktlinjer. Ibland får man känslan av att kombinationen av trevlig skada ur ett neurokirurgiskt perspektiv (dvs lämplig neurokirurgisk åtgärd finns, med hyfsat förväntat resultat) och lagom sänkt GCS krävs för övertag.. De som inte tas över behandlas konservativt med “head elevation and neuro-observation”. Det senare kan falera, då begreppet neuro-observation inte är definierat och därtill är ålagd sköterskestaben som från och till tolkar det som gör ingenting.  Syftet  med observation är bland annat att i tid upptäcka försämring, prompt följt av lämplig åtgärd, samt att förhindra sekundär hjärnskada, vilket är den påspädning av skadan som sker till följd av t ex hypoxi och hypotension, hyperkapné men även hypokapné. En enda episod av hypotension efter den primära hjärnskadan har visats medföra en fördubbling i mortalitet och en parallell ökning i morbiditet bland överlevande.
   Handläggningen av skallskador följer ATLS:s principer, dvs före D kommer A, B och C. Vid svåra hjärnskador finns andra svåra skador hos 50%. Det är lämpligt att hastigt värdera GCS och pupiller innan en patient intuberas. GCS < 9 är indikation för intubation. I händelse av intubation bör pCO2 hållas mellan 4 och 5, snarare åt det högre hållet, patienten bör erhålla 100% syrgas tills man har en blodgas och hyperventilation bör undvikas.
   Skalltrauma medför en signifikant ökad risk för venös tromboembolism och alla våra patienter insättes på Klexane i profylaxdos inom 24 timmar. Skallfrakturer behandlas med fenytoin en vecka som krampprofylax. Vi ger inte antibiotikaprofylax vid skallbasfraktur.
   Så gick en dryg vecka utan några större trauman. Visst har det varit lite stab chest och annat men endast några få som opererats. Precis när man börjat misströsta och tro att vintern har tagit våldsamheten ur befolkningen så tycks det börja puttra igen. I tisdags gjorde jag en clamshell på en stab chest (främre axillarlinjen, femte interstitiet vänster sida, han hade ett ytligt jack i vänster kammare, men ingen tamponad samt en lunglaceration. Klinskt uppvisade han lungvenstas, hypoxi, hypotoni och riklig hemothorax. Det enda jag kan få det till är en tidig lungemboli.
   I onsdags assisterade jag Grant på en kvinna som skjutits tre gånger i buken, vänster övre kvadrant. Hon hade stora mängder blod i buken, fem hål på magsäcken, proximala tunntarmen skadad på två ställen, mesenteriellt hematom, vänster leverlob med grad 4 skada, samt ett centralt hematom och en kulbana som strök utmed bukspottkörtelns överkant. Det centrala hematomet bekymrade oss (ska alltid exploreras) då det kan röra sig om skada på stora kärl. Dessutom hade hon Hb 10 och blodbanken kunde bara ge oss tre påsar blod. Vi ringde på George. I väntan suturerades magsäcksskadorna och tunntarmen staplades av. George tog vid och löste ner vänster  ligamentum triangulare för åtkomst av intrathorakala aorta via inklipp genom crus. Distal kontroll skaffades infrarenalt. Mattox manöver gjordes med rotation ventralt om vänster njure. Om en posterior aortaskada befaras medtages njuren i den mediala viscerala rotationen. Kulbanan var precis utmed aorta, dock utan skada. Arteria lienalis var märkligt nog också intakt. Levern packades, buken sköljdes ur och lämnades öppen med op-site sandwich. Dagen efter hade hon Hb 35 och efter ytterligare några påsar blod steg hon till 100. Relaparotomi i fredags och hon hade då läckage från en av magsäckslagningarna. Hon avled på lördagen.
   Jag var bakjour i torsdags. Ally ringde vid niosnåret. Han hade en stab neck zon 3 med ymnig blödning. För optimal tillgång på halsen är uppläggningen viktig, med en liter ringer mellan skuldrorna och huvudet roterat från skadan blir det oftast utmärkt. De kontrollerade blödningen med direkt kompression, så frånsett att de fick kramp i fingrarna så var läget under kontroll. Jag friade upp carotisbifurkaturen och slyngade alla kärl. Härefter tog vi en titt i såret som sträckte sig några centimeter ovan örat, genom hörselgången och ner på zon 3-området på halsen. Skadan hade åsamkats med en trasig flaska. Vid inspektion kunde vi snart konstatera att carotis inte var inblandad, men väl en uppsjö av olika små artärer jag inte kan namnet på samt vener. Jag ligerade alla större kärl och efter nogsam diatermi såg det torrt ut. Mike, som har öronläkarambitioner, fick det höga nöjet att tråckla ihop örat. Själv åkte jag hem.
   Ja, Grant är en nybliven specialist, som erbjudits trauma fellowship. Vi har jobbat sida vid sida under veckan, gjort två fall ihop, men annars mest rondat. Han är himla trevlig så det har varit kul med lite nytt folk.
   Är nu precis hemkommen efter en långhelg i Lesotho. Det är fett att köra 4x4. Bilder kommer senare.