Safari in tiger country

Det har har varit lite mer att göra sista dagarna även om det tydligen inte är lön förrän i dag. I fredags blev jag nerringd till akuten, de hade fått in en kvinna som blivit påkörd av en bil. Kliniskt lårbensfraktur och lågt blodtryck som svarade dåligt på vätska. Hon höll ett tryck på mellan 80 och 95, puls 110. Vi gjorde DPL som var negativ och hon hade normala andningsljud, röntgen härefter med fynd av leverskada grad 2, bäckenfrakturer (bucket handle), samt femurfraktur och armbågsfraktur. Jag tycker detta är en typpatient för DPL. Om man är ortopediskt lagd får man gärna berätta lite mer om hur frakturerna ska handläggas.

Bucket handle + femurfraktur

 

Grad 2 leverskada

   På kvällen tog jag en sväng in och hälsade på dr Ally, som är registrar (ST) och placerad på traumasektionen. Inget operationskrävande trauma, men ett perforerar ventrikelulcus fick jag operera. Det kom också in en man som blivit knivhuggen i halsen, zon 1. Han hade en liten pneumothorax, fick ett thoraxdrän utan större mängder blod. Inga hårda tecken till blödning. Således konservativ handläggning. Det är klokt att radiologiskt undersöka patienter med penetrerande våld mot halsen, dvs CT-angiografi och esofagusröntgen, och vid misstänkt luftvägsskada bronkoskopera.

Zon 1 sträcker sig från cricoidbrosket ner till nyckelben och thoraxaperturen, zon 2 mellan cricoidbrosk och mandibelvinkel och zon 3 därifrån och upptill skallbasen. Halsskada exploreras i princip om tecken till blödning eller skada på luftvägar eller matstrupe. Tre traumakirurgiska principer förtjänar att nämnas i samband med halstrauma: 1) Gör incision som vid behov kan förlängas (utmed anteriora kanten på sternocleidomastoideus som kan förlängas till t ex en sternotomi vid zon 1-skada); 2) Proximal och distal kontroll (kärlskador är vanligast på halsen); 3) Follow a trail of safety (sternocleido - vena jugularis interna - vena faciolingualis - arteria carotis interna, Claes Skiöldebrands ord minns jag än, from known to unknown).

My trail of safety (bloggrubriken citerad från denna bok och åsyftar halsdissektionen)

    Denna bok är oerhört lättläst, rolig och en trygghet att ha läst om man räknar med att behöva idka traumakirurgi.
    På lördag kväll blev jag inringd för två traumalaparatomier, en trafikolycka med bäckenfraktur, peroperativa fynd tunntarmsperforation och blåsruptur samt en äldre man som blivit rånad i sitt hem och knivhuggen i buken. Han hade en totaladherent buk, så det blev mest en massa adherenslösning, kunde bara finna en liten mesenterieskada utan blödning.
    På söndag vaknade jag lite tidigare, strax efter 11. Bestämde mig för utflykt till stranden, Umhlanga beach strax norr om Durban. Såg några vervetapor på väg ner till stranden, de poserade villigt och nyfiket. Varmt såväl i luften som i Indiska oceanen, men obadvänliga vågor.

Umhlanga beach

Vervetapa

   På söndag kväll åkte jag först in till Edendale och började på en laparatomi, kniv i buken, men fick lämna över till ST och åka till Greys för en stab neck som inkommit efter knivhugg i zon 2 under söndag morgon. CT-angiografi visade ett pseudoaneurysm på arteria carotis communis och han var lite svullen på halsen, men inte mycket. Dock blir anatomin något derangerad då blod fyller ut all lucker vävnad. Skaffade proximal kontroll genom att dela m omohyoideus och distal kontroll precis proximalt om bifurkationen, carotis communis frilades sen på  knappt 15 cm lång sträcka med det falska aneurysmet på mitten. Communis hade en genomgående skada och detta parti fick reseceras. Skördade saphena magna och sydde in som interposition.

Pseudoaneurysm på arteria carotis communis

    Väl hemma upptäckte jag ett nytt husdjur som vaktade utanför min dörr.

House snake

Nu är också måndagen är avklarad. Det har varit ett otal stab necks i helgen, innefattande samtliga zoner. Dessutom två stab hearts, men båda avlidna vid ankomst, så ingen akutrumsthoracotomi ännu.

Stundande lönehelg - dags att jobba?

Det har äntligen slutat regna efter nästan en veckas ihållande väta. Och det är lönehelg, vilket möjligen medför behov av kirurgiska insatser. Det är med blandade känslor man konstaterar detta. Jag vill ju att det ska komma in avancerade traumafall, men självfallet önskar jag ju ingen detta. Man kan ju trösta sig med att det inte spelar någon roll vad man känner, patienterna kommer när de kommer ändå.
   Det har varit några fall under veckan, dels de två skottskadorna från i måndags som mår väl under omständigheterna. Han med ljumskskadan är placerad i sträck av ortopederna för sin acetabularskada.
   I förrgår morse kom en man som försökte springa ifrån en rånare, resulterande i att han blev skjuten till höger i ryggen och utgångshål strax ovan naveln på samma sida. Alla skottskadade bukar exploreras, men vid knivhugg görs upprepade palpationer och om ömheten sprider sig göres laparatomi, liksom om peritonit utvecklas. Denna patient hade 10-15 hål på tunntarmen och genomgående hål på colon sigmoideum. Vi gjorde damage control och staplade således bara av skadade partier som resecerades, sköljde ur och lämnade buken öppen med op-site sandwich. Relaparatomi idag med anastomoser.
   Jag var inne en sväng i natt och opererade en man som inkommit efter en singelolycka, obältad. Vid katetersättning fick man rent blod i utbyte och misstanken var blåsruptur, vilket stämde. Denna syddes över i två lager och avlastas ytterligare 10 dagar med kateter.
   Nu är klockan 22, dags att åka in till sjukhuset. Det är ju ett fredagsnöje så gott som något.

Veckan ur svackan

Min helg var lugn, men det har varit en del stök som det verkar, Greys fick in en som sköts rakt framifrån precis under vänster bröstvårta, fick inte ens en signifikant pneumothorax, endast lite blod och lungkontusioner. Hjärtat måste ha varit i systole, han har nog förbrukat sin tur under nästkommande decennier. En annan man knivhöggs rakt under struphuvudet, sårskadan mätte endast en dryg cm eller så och behandlas konservativt. På inkomstbilden ses sk "fallen lung", vilket indikerar bronkskada. Man får intrycket att lungan trycks ner på röntgenbilden. Kontrollen visar rikligt med mediastinalt emfysem. Större bronkskador lagas med resorberbar sutur i ett lager. Fortgående rikligt luftläckage i thoraxdrän utreds med flexibel bronkoskopi.

Fallen lung

Mediastinalt emfysem

På söndag natt kom ytterligare två skottskadade bukar. Den första opererade jag och George på Edendale, han sköts i vänster bäckenregion och utgångshål höger sida ungefär samma nivå. Peritonit. Han hade ett gigantiskt hål i tunntarmsmesenteriet, rikligt med blod i buken, hål på distala ileum och övre rectum ventralt. Åtgärdades med tunntarmsresektion och Hartmanns (en bit av tjocktarmen tas bort, ändtarmsstumpen försluts blint samt stomi). På Greys hade de fått in en man som sköts i höger skinka, kulan rikoschetterade mot acetabulum och ner i låret där relativt stort hematom uppkommit. Han är stabil så CT-angiografi körs först som visar intimaskada/trombos i arteria femoralis communis, profunda är ockluderad vid avgången. Skelettskador i acetabulum och caput femoris samt fri vätska i buken med suspekta gasbubblor.

För att inte kontaminera ljumsken inledde vi här, vilket man kan diskutera. Det blödde ymnigt, men vi lyckades få proximal kontroll på artären precis ovan ljumskligamentet samt distal kontroll. Fortsatt blödning på djupet och efter viss möda befanns vena femoralis ha en 2,5 cm lång skada utan substansförlust. Denna kunde lagas med en lateral repair. Härefter arteriotomi på communis som såg väsentligen normal ut på utsidan men inuti sågs en halvcentimeter stor intimaskada. Trombektomerade och sydde sen in en interposition med skördad magna. I buken stod en liter blod eller så men inget att åtgärda. Hemma klockan 22 och känner mig nöjd efter dagens värv.
   På Edendale hade de ytterligare ett intressant fall, bilden talar sitt eget tydliga språk.

Patienter som inkommer med kniven kvar och är stabila genomgår lämpligen någon form av imaging, helst CT-angiografi för att se eventuella skador. Härefter avlägsnas kniven på operation och har man en misstänkt eller uppenbar kärlskada så ser man till att försöka skaffa sig proximal och distal kontroll innan om det är möjligt.

Ihållande regn och ihållande lugn

Veckan har fortsatt vara lugn även om det kommer in trauma varje dag. I fredags tog George med mig till Albert Luthuli Hospital i Durban för att visa detta nya hypermoderna bygge. Traumaenheten där  tar enbart emot komplicerade remissfall med t ex avancerade bäckenskador, vilket vi fick se några fruktansvärda exempel på med associerade mjukdelsskador. Arbetet som tar merparten av tiden är nog ändå internsivvården, vilken jag förstått håller väldig hög kvalitét. Det var oerhört spaciöst och därtill fanns en helt tom sal med ca 16 intensivvårdsplatser i händelse av katastrof.

Vi åkte sen till en gigantisk galleria och åt varsin burgare på Spur Steakhouse innan vi återvände och rondade av Greys. Där finns en 14-årig flicka som var med om en trafikolycka 12/1. Hon ådrog sig en grad 4 leverskada bl a (http://www.slideshare.net/parrinello/liver-trauma-classification), konservativt behandlad, utvecklade bukcompartmentsyndrom förra helgen och öppnades då. Fyra liter blod stod i buken, men ingen pågående blödning. Försämrades igen i går, relaparatomerades på misstanke om missed injury, med fynd av bilom och inget annat, fick ett drän.

   På fredag kväll var det braai (grill) hemma hos George och Chaz med ett antal andra kirurger med fruar. Det bjöds boerwors, oxfilé samt olika tillbehör. Det är lite svårt att enkelt smälta in bland folk som känner varandra väl, men det var trevligt och civiliserat. Har förstått att det ibland kan vara ganska vilda tillställningar, men så inte då.
   På fredag natt kom en stab neck, kniv rakt in i trachea, bedömdes som liten skada, ej åtgärdskrävande, kompletterades med esofagusröntgen för säkerhetsskull som utföll ua. På lördag morgon kom en man som blivit skjuten i vä flank med ett soft air av sin arbetsgivare, ett annat alternativ hade kunnat vara att avskeda, men det kanske är svårare. Han hade i alla fall utvecklat peritonit och anmälts för exploration, vilket jag åkte in och gjorde tillsammans med Vassil. Han hade genomgående hål på proximala jejunum samt seromuskulär skada på tvärcolon. Hålen excideras och syddes ihop m PDS och sydde över colonskadan samt ytterligare ytliga skador på tunntarmen. Den lilla kulan låg fritt i buken. Vänster colonflexur mobiliserades utan skada.

   Det har regnat hela natten till idag och det bara fortsätter, förmodar att det inverkar på festhumöret och följdaktligen är det lugnt på traumafronten. Största frågan idag är väl vad jag ska äta till min Chakala-boerwors.

Mina husdjur och mitt nya hus

Igår kväll noterade jag en stor smutsfläck på väggen som jag inte sett förut, tog en närmare titt och såg att det var en liten groda. Nu vidtog en vild jakt med kopparspann och en bordskniv. Till slut hade jag fångat den både på bild och i hinken. Det bor också en liten gecko här inne, jag tänker att den nog mest gör nytta - äter mygg och sånt. Möss finns nog också för man hör det där typiska gnagljudet på natten.

Jag har också haft ett litet myrproblem i köket. Detta är inte mitt fel, städerskan har inte diskat och då luktar det mat och så blir myrorna hungriga. Att hon inte kommit som hon gjorde i början beror nog på att jag förhandlade om priset på boendet. Från 670 till 150 kronor om dagen och då får det väl vara okej att jag bäddar själv etc. Men man blir snabbt bekväm.

Mitt nya hus

   I avtalet ingick att jag skulle flytta till ett annat hus och det har jag gjort i eftermiddag. Det ligger ca 50 meter från det förra, över en liten kulle och tyvärr sträcker sig inte det trådlösa nätverket hit. Får sitta ute på huvudbyggnadens veranda och surfa. Det känns lite kolonialt att sitta där i solnedgången med en porlande liten fontän och parken som enda utsikt, fattas bara lite gin.
   Det nya huset är till hälften nybyggt på ett äldre hus och något större, dessutom helt ny inredning och bättre utrustat med gasspis och frys samt tvättmaskin bakom hörnet. Största skillnaden är att detta hus inte skuggas av något stort träd så idag var det svårt att va inomhus pga värmen, 37 grader när jag kom hem från jobbet. Dusch två gånger dagligen är det som gäller. Nu känns det inte som att bo i en park, utsikten är mer som att bo i en djungel och ljuden likaså.
  

Utsikt från köksfönstret

   Idag lugnt igen, bara två knivhuggna patienter under natten, utan annan åtgärd än drän. Men den ena var knivad thorakoabdominellt baktill på vä sida och då föreligger alltid risk för diafragmaskada med medföljande herniering. Bättre att upptäcka detta innan halva colon är strangulerad. Vi hade en sån patient första veckan. Detta kan göras på två sätt, antingen thorakoskopiskt om man vill titta in här av andra skäl, eller laparoskopiskt om misstanke om thoraxskada är liten. En eventuell skada kan sys ihop laparo- el thorakoskopiskt el vid behov lagas med nät med öppen teknik.
   I eftermiddag mortalitets- och morbiditetskonferens på Northdale hospital, där statistik också snabbt presenterades. Under den gångna veckan var det bara 17 inläggningar för trauma på Edendale och något fler på Greys, så det är en lugn period nu konstaterar alla. Dessutom höll en ST föreläsning om bukcompartmentsyndrom, bra genomgång. Såvitt jag kunde se byggde den väsentligen på world society of abdominal compartment syndromes riktlinjer. De har en bra hemsida för intresserade: www.wsacs.org.

Tisdag - relaparatomi

Gårdagen var helt lugn, inget operationskrävande. Idag också tämligen lugnt. Morgonrapport först på Edendale följt av brännskadeföreläsning. Endast mindre trauma under natten. Sen åkte jag till Greys som ensam consultant. Först relaparatomi av söndagens fall, oväntat nog så lever han ännu men krea över 700, planeras för hemodialys. Artärgasen har normaliserats.
   Det såg bra ut i buken, anastomoserade ihop den proximala jejunumskadan och avlägsnade kulan från bukväggen. (Han hade nedsatt funktion i ena benet, MR väntar, så kulan måste ut). Ödematösa tarmar och vi beslutar att lämna buken öppen pga bukcompartmentsyndromrisk med 3rd look på torsdag.

9 mm handgun

Rondade avdelningarna härefter, inget överhängande. Det känns som något bättre organisation på Greys, man har bättre koll på var patienterna finns, i värsta fall nån på varje avdelning och jag tror det finns sex samt IVA. Ronden sker inne hos patienten och ansvarig ST drar honom och presenterar sin plan, AT verkställer och informerar patienten efteråt om vad som bestämdes. De flesta pratar engelska men ibland krävs Zulu. Röntgenplåtar finns inne på patientsalen, som minimun finns slätröntgen thorax och buk och ofta uppföljande undersökningar av thorax. Det finns tämligen många patienter med penetrerande våld mot thorax, varav de flesta handläggs konservativt med drän. Kvarstående hemothorax eller empyem är vanligt och sköts thorakoskopiskt, gjorde en självständigt förra veckan och planen är att jag ska sköta kommande thorakoskopier på Greys.
   Avslutar dagen på veckans röntgenrond där man visar de mest spektakulära fallen som presenterades halvdant, men själva diskussionen kring röntgenfynd och diff-diagnoser var mycket bra. Man har oerhört stort fokus på utbildning och det är snarare seminarieform än rond.

Gunshot abdomen

Var inne på Edendale i natt bara för att stöta på så att de verkligen ringer om det kommer in något trauma, alla frågar då om jag verkligen vill komma in om det bara är en vanlig skott- el knivskada. Jo, det vill jag, det är ju själva syftet. Hursomhelst fick jag sova ostört. Oerhört fin dag idag, man har knappt kunnat vara ute. Frukost på stan med Chaz, som är bakjour på Greys i helgen. Hon ringde sen in mig för att operera en 24-årig man som blev skjuten i hö flank i förrgår, via hö underarm. Kulan kvar i vä bukvägg.

Vid ankomsten takycard och krea kring 500, Hb 90 och peritonit. Vid induktion får han asystoli och HLR 25 minuter innan han får egen hjärtrytm och tryck. Vi finner genomgående hål på tunntarmen, hål i colonmesot och i anslutning härtill perkussionsskada på colon transversum samt ventrikelns baksida. Retroperitonealt hematom bilat, expanderar ej och inte imponerande. Tyckte att det kunde va lämpligt att Chaz kom och tog en titt, under tiden staplade jag bort tunntarmskadan utan rekonstruktion. Chaz Kochermobiliserade och löste hö-colon, tittade till cavan som såg okej ut, liksom hö njure. Buken lämnades öppen med op-site sandwich. pH 7,09! vid op-slut, BE -15. Prognosen usel.
   Åter hemma, vrålhungrig och har precis tryckt i mig gårdagens rester, boerwors, tsatsiki, sallad och tortilla. Nu känns det bättre igen. Tror jag tar en iskall öl, det är ju trots allt söndag.

Sydafrika

Jag har nu funnit mig ganska väl tillrätta i Pietermaritzburg. Det är en stad ca 10 mil norr om Durban med okänt antal invånare, de flesta säger ca 1 miljon. Jag hyr ett litet hus med kokplatta och basala bekvämligheter som dusch etc. Det är beläget i town hill, vilket jag efter en svettig promenad hem från stan förstod varför det heter. Man får tryckutjämna när man kör till stan! Tennisbana och pool på området, i övrigt otroligt harmonisk miljö här, parkliknande omgivningar och helt tyst frånsett hadidafåglarnas bräkande.

    Har dessutom skaffat mig en liten bil, Kia picanto, vilket behövs för att kunna förflytta sig säkert dygnet. Råden jag fått är att undvika centrum när det är mörkt, dagtid går det bra att röra sig fritt om man ser ut som att man vet vart man ska och varför.


   Edendale hospital ligger i en svart fattig förort, ca 10 km från där jag bor och är det huvudsakliga traumacentret. Greys sjukhus, vilket vi också rondar traumapatienter och opererar på, ligger på andra sidan stan, dvs där jag bor. Det är egentligen mer av ett elektivt sjukhus, men om nån knackar på med kulhål så blir man insläppt. Dessutom remitteras många patienter från omkringliggande sjukhus hit efter att ha observerats nåt dygn och sen utvecklat peritonit eller annan komplikation.
   Trauma utgör en stor del av verksamheten och det finns två kirurger som enbart sysslar med detta. Därutöver bedrivs såväl elektiv som akut kirurgi, den största skillnaden är att late presentations snarast är det vanligaste. Blindtarmar opereras med medellinjesnitt pga generell peritonit osv. Avancerade celluliter och nekrotiserande fasceit ses ofta.
   Brännskador är vanligt och det finns en väl fungerande brännskadeavdelning. Ormbett är också vanligt och ingår i traumaåtagandet.
   Primärjouren drivs av flera AT- och två ST-läkare, man går alltid dygnspass. Bakjouren inkallas oftast bara om påverkad patient, knivhugg utan tecken till blödning eller peritonit hanteras konservativt med thoraxdrän vb och upprepad bukpalpation, bakjour inkallas ej. Skott mot thorax utan blödning eller annan allvarlig skada, samma sak, bukskott exploreras i princip alltid. Underläkarna drillas hårt med frågor och får redogöra för hur olika sjukdomstillstånd ska handläggas. Därtill ansvarar de för undervisning flera gånger i veckan, lördagmornar är det också videoseminarium. MoM hålls två gånger i veckan. Exakt vad sjuksköterskorna gör vet jag inte, de sätter inte nål, dropp, kateter eller sond och deras övervakningsfunktion är klart suboptimal.