Shabeen shootout

För en dryg vecka sen gjorde polisen en razzia mot en shabeen. Två poliser sköts till döds av “bartendern“, den tredje kom levande in till sjukhuset med skott i buken. Han laparotomerades med fynd av några tunntarmsskador och hål på intraperitoneala rectum. Samtliga skador debriderades och lagades. Dessutom var både vena iliaca och arteria rectalis superior avskjutna, vilka ligerades. Han fick ingen stomi, vilket i princip förespråkas vid skador på rectum. Särskilt i detta fall med tanke på att cirkulationen till rectaltoppen inte var optimal. Under förra helgen var jag bakjour. Det var oerhört lugnt, kanske totalt sex inläggningar för trauma, varav ingen krävde kirurgi. Polismannen såg dock lite tagen ut så jag tyckte det var lämpligt att ta en titt på lagningarna. Relaparotomin visade rena förhållanden och intakta lagningar. Han skrevs ut i förrgår. På Greys, natten till måndag, kom ett likartat fall, skottskada buk, tunntarmsskador och hål på rectum, åtgärdades på samma sätt, men fick en loop-sigmoideostomi. Han skrevs ut fem dagar postoperativt.

Skylt vid entrén till Greys - vet inte om det är bra eller dåligt att man satt upp en sån skylt.

   Vid misstanke om rectalskador ska recto-sigmoideoskopi utföras pre- eller peroperativt. Om man har bra förhållanden och en stabil patient utan nämnvärda syra-basrubbningar eller inotropi, kan en intraperitoneal rectalskada lagas primärt utan stomi. Extraperitoneal skada kan vara svår att upptäcka. Man kan vidga intraperitonela skadan för att titta från insidan. Dessutom ska en extraperitoneal skada avlastas med en stomi för att minska risken för nekrotiserande fasciit. Hartmanns operation finns alltid med som alternativ.
   När jag kom ner till Sydafrika så var det många saker som skiljde sig från hur vi gör hemma i Småland. Framförallt tyckte jag att man var för frikostig med relaparotomier och vissa gånger tycker jag fortfarande att man är det. Därför har jag läst på. Det finns i princip två sätt att hantera sekundär peritonit, planerade relaparotomier var 24:e till 48:e timma med lavage och man slutar när det är rent i buken, och on-demand relaparotomi, dvs man öppnar om det verkar behövas. Det finns åtminstone en randomiserad prospektiv multicenterstudie som värderat detta med slutsatsen att det inte är någon signifikant skillnad i mortalitet eller morbiditet mellan de två metoderna, men on-demand ger signifikant lägre kostnader och mindre utnyttjande av sjukvårdsresurser. Utifrån det känns on-demand givet. Man får dock inte glömma bort att HIV komplicerar saker och ting.
   Nästa problem blir att bedöma om och när man behöver göra relaparotomi. Det finns massor av artiklar som behandlar detta på ett eller annat sätt och den samlade slutsatsen jag drar är att det inte finns något enskilt bra blodprov eller scoringsystem som visar när relaparotomi behöver göras. Relativt enstämmigt sägs dock att det behöver ske tidigt, dvs innan traditionella parametrar ändras. Således är CRP till föga nytta, det tas ytterst sällan här och jag saknar det inte. Procalcitonin kanske har en plats, men studier saknas ännu. Bäst prediktion för behov av relaparotomi ger nog en multidisciplinär bedömning (intensivist och kirurg) efter sammanvägande av fysiologiska parametrar och blodprover och i synnerhet förändringar i dessa. Frikostighet med relaparotomi tycks inte leda till ökad morbiditet utan bara något längre vårdtid.
   Hösten har verkligen gjort sitt intåg här. Det är kallt värre, i alla fall när solen skiner med sin frånvaro. Nu sitter jag dock mot en varm solig husvägg i t-shirt och svettas. Men kvällarna är hemska, ingen värme i huset, ingen isolering och jag har för lite vinterkläder med mig också. Det man kan göra för att hantera kölden är: tända gasspisen, torktumla tröjor så de blir varma, dricka rödvin (öl fungerar inte), duscha, lägga sig tidigt. Jag kombinerar alla dessa metoder med halvhyfsat resultat. Lite tråkigt att gå och lägga sig klockan sju, men vad gör man.
   Ånyo bakjour åt Musa i fredags, ingen störning, men han hade inte heller några svåra fall. Men lite arbete har det ändå blivit i helgen så här långt. Jag assisterade Vassil på en knivad brachialartär tidigt igår morse och igår kväll assisterade jag Denzil på en skottskadad buk med några tunntarmsskador som enda fynd. Båda dessa kirurger är helt självgående utan behov av assistans i så simpla fall, men det är givande att assistera också. Dessutom, är man inte på plats så missar man när det smäller.

Min vakthund utanför min dörr - sannolikt världens största rottweiler, så jag håller mig inne när han dyker upp.

   Jag hann också  åka med George hem till Jonathan, som är anestesiolog, men också renommerad musiker och innehavare av en liten studio. Han har ett band som heter Radio Rats, låter som Bob Dylan och Neil Young mixat med Beatles och kanske lite Bob Geldoff, inte helt olyssningsbart, ganska intressant faktiskt.
   Jag gick upp klockan tio idag, första riktiga sovmorgonen sen jag kom hit tror jag. Dagens största och viktigaste fråga nu tycks vara vad jag ska äta och huruvida lunchen ska förskjutas för att sammansmältas med middagen och på så vis eliminera en måltid. I väntan på att detta svåra och viktiga beslut ska få mogna fram så tar jag ännu en kopp pulverkaffe.

Black-collared barbet

Bronze mannikin

Common scimitarbill

Long-crested eagle

White-bellied sunbird

Hjärttamponad

I onsdags var det valdag och därför public holiday. På traumafronten var det enbart trafikolyckor, som inte behövde annat än ortopedisk kirurgi och intensivvård. Kl 23:00 ringde dock George och berättade att de hade en stab heart på Greys, som Grant skulle operera. Han är ST, men har precis skrivit final exams och väntar bara på papprena för att få kalla sig specialist. En 22-årig man hade hittats på gatan med ett sticksår midclavikulärt vänster sida, andra intercostalrummet. Vid ankomsten var han nedkyld, 33 grader, blodtryck kring 80 men svarade initialt på vätska och han kunde då genomgå lungröntgen som inte visade något imponerande. Successivt försämrades han dock, med lågt blodtryck och base excess i sjunkande. Patienten var vaken när jag kom, men tydligt allmänpåverkad med tryck kring 75. Dessutom halsvenstas och pulsus paradoxus. Grant hade tänkt göra en sternotomi, men jag föreslog anterolateral thorakotomi, vilket det också blev. Detta av skäl jag återkommer till snart. Han sövdes innan vi hade hunnit klä oss, vilket inte heller är okej vid hjärttamponad. Respiratorn blåser in luft och skapar således ett ökat intrathorakalt tryck. Hjärttamponad orsakar en kardiokompressiv shock och respiratormedierad tryckstegring i bröstkorgen försämrar ytterligare fyllnaden av höger förmak.

Knivhugg midclavikulärt ic 2 vänster sida.

Halsvenstas.

   Han hade rikligt med blod i lungsäcken, en genomgående skada på vänster lunga, väldigt nära lunghilus, med blod formligen forsande ut. Hjärtsäcken öppnades anteriort om frenicusnerven, som inte får skadas och blod samt koagler skopades ut. Stickkanalen gick vidare in i vänster förmak, väldigt nära lungvenerna. Vi satte en Satinskiklämma här och fick tyst på blödningen. Lungan tamponerades med ett par fingrar, men inte tillfredsställande. Hålet i förmaket syddes över med Prolene 4/0, men när vi släppte på klämman blödde det lika mycket igen. Klämman åkte på igen, något djupare och för att få lite mer utrymme och arbetsro syddes lungskadan över med bra resultat. Dock fick patienten asystoli, men återkom efter en stunds intern hjärtmassage. Vi ringde efter George för assistans. Han har skaffat en saftblandare till sin bakkie och jag är säker på att han var nöjd över att få använda den. Patienten fick ytterligare ett hjärtstillestånd och mer intern hjärtmassage när George hade kommit. Han försökte laga skadan ytterligare några gånger, men varje gång vi avlägsnade klämman så blödde det lika mycket. Patienten dog på bordet.
   Med detta som utgångspunkt tror jag hjärttamponad och dess handläggning blir lätt att förstå. Misstanke om hjärtskada bör uppkomma efter skadelokalisation och tamponad efter symptom. Vanligen penetrerande våld i området kring bröstbenet, men en kniv kan vara lång och stickriktningen okänd. De klassiska symptomen, Becks triad, föreligger lång ifrån alltid. Handläggningen beror på patientens allmäntillstånd, var man befinner sig och vilka kunskaper man har. En patient i shock kan köpas tid med pericardiocentes och skickas dit kompetens finns. En stabil patient kan genomgå skiktröntgen, ultraljud eller subxiphoidal pericardial window, vilket berörts tidigare. I extremfall kan akutrumsthorakotomi vara nödvändigt, men på strikt indikation och man bör ha klart för sig vad man ska göra när man väl öppnat bröstkorgen. Vänstersidig horakotomi går betydligt fortare än sternotomi och ger tillräcklig åtkomst för de flesta hjärtskador. Om så krävs förlänges thorakotomin över bröstbenet och vidare till en högersidig thorakotomi, gärna ett eller två intercostalrum högre upp.
   Hjärtskador lagas med icke-resorberbar sutur, t ex Prolene 4/0, eventuellt med pledgets av Gortex eller pericard. Satinskiklämman är en god vän, men fingret fungerar kanske bättre på kamrarna. I nödfall och avancerad skada kan inflödet stoppas via manuell kompression av höger förmak, varvid hjärtat kan stanna och således behöva defibrilleras internt. Kontroll på lungblödning kan åstadkommas genom att dela inferiora lungligamentet upp till hilus och sen sätta en kärlklämma eller mjuk tarmklämma över lunghilus. Alternativet är att vrida lungan ett halvt varv.
   Natten till fredag kom en 22-årig kvinna som knivhuggits i bröstet, höger sida, intercostalrum tre. Hon hade pneumothorax samt väldigt tydlig hjärtkontur på röntgen. Hon var dock helt stabil och kunde genomgå ett ultraljud som påvisade ett 11 mm vätskeskikt apikalt i hjärtsäcken. Kliniskt dock fortsatt helt opåverkad, trots att hennes thoraxdrän på morgonronden var ovanför vattenlåset. Efter att detta lilla misstag korrigerats upprepades ultraljudet med oförändrad bild. Hon togs sen till operation för pericardial Windows och vätskan i hjärtsäcken var helt utan blod. Odling togs för TB. HIV och TB finns alltid med som differentialdiagnoser. Flera gånger har skalltrauma med CT ingett misstanke om cryptocockmeningit och ibland visar sig blindtarmsinflammationen vara TB-abdomen.
Ett litet ord om thoraxdrän. Endast i undantagsfall används sug och i den litteratur jag studerat finns inte heller belägg för att detta skulle vara till nytta. Dränslangen leds ner i en flaska med koksalt och heparin och placeras 2 cm under ytan. Flaskan ska vara placerad på golvet, dvs runt 1 m nedom lungan och på så vis får man ett effektivt vattenlås som medger att luft dräneras från lungsäcken, varvid det bubblar i flaskan, som ett bevis på att dränet inte kan avvecklas. Om det inte bubblar trots hoststöt dras dränet under utandning mot motstånd. Ingen kontrollröntgen görs. Dock, om det varit hemothorax bör man efterkontrollera att det inte finns blod kvar som behöver evakueras.
   Som sagt, det har varit midexams och final exams för ST-läkarna i kirurgi. Examinationen består av en skriftlig del och en muntlig utfrågning av flera professorer. Två dagar tar spektaklet och de som klarat sig har sett trötta ut, men ändå svävat runt som på små moln tror jag. Runt 60% kuggar vid varje tillfälle. Men när man släpps igenom är man godkänd och nästa anställning blir som överläkare med bakjoursverksamhet.
   För övrigt kan jag tillägga att min bakjoursverksamhet den här helgen så här långt resulterat i en rond och ett telefonsamtal. Men det har varit väldigt lugn, jourerna har sysslat med abscesser, amputationer och en blindtarm. Vi får väl se i natt om det blir nåt att göra. Vädret är i alla fall fint så jag har varit ute i naturen.

Burchell's coucal

Collared sunbird på verandan.

Fork-tailed drongo på tomten.

Green wood-hoopoe hemma i trädgården.

Taxis, bakkies och MVA's

MVA står för Motor Vehicle Accident och rapporteras ofta bara som det trots att det kan stå för såväl frontalkrock med lastbil som en enkel avåkning utan åverkan på bilen. Vikten av att rapportera något mer utförligt betonas dock av och till vid morgonrapporterna. Trafikolyckor tar många liv i Sydafrika, jag tror att mer än 200 dog bara under påskhelgen och då ska man komma ihåg att det går flera skadade på varje avliden. Taxis, de vita minibussarna som packas fulla med människor och körs av Ayrton Senna-wannabees ansvarar för en stor del av denna mörka statistik. Sen tillkommer Bakkie-olyckorna. En bakkie är en pick-up och på det flaket kan en familj åka med 8 barn, eller två familjer. Eller en skolklass. Och smäller en sån bil blir det många pinnar i statistiken. Det var en större taxiolycka i helgen, där en 11-årig flicka fick en omfattande skada på överarmen resulterande i amputation. En annan kvinna förlorade båda ögonen och fick omfattande ansiktsskador i övrigt.
   I lördags körde en personbil i hög hastighet in i en stolpe och de båda männen (hädanefter under benämningen 32- resp 39-åringen) slungades ut ur fordonet. 39-åringen hade GCS 15 vid ankomsten, blodtryck 85, puls 120 och kliniskt bilaterala revbensfrakturer. Han fick således bilaterala thoraxdrän och vätska som han svarade på. Intuberades på akutrummet för att kunna ventilera honom adekvat. Man konstaterade också att han hade en öppen lårbensfraktur på höger sida som splintades och en vänstersidig underbensfraktur. Man kände ingen fotpuls på vänster sida, det var svullet. Härefter genomgick han röntgen enligt nedan.

Multipla revbensfrakturer

Även om allt kanske inte syns så ådrog han sig revbensfrakturer, på höger sida 2-7 och vänster sida 1-8. Flera spinal- och transversalutskottfrakturer ses i nedre halsrygg och övre bröstrygg. Dessutom lårbensfraktur höger och underbensfrakturer vänster. Med dessa skador kan associerade kärlskador föreligga, såsom t ex subclavia, varför detta lämpligen kartläggs.
   Han var fortsatt stabil och kunde genomgå skiktröntgen inkluderande CT-angiografi av såväl stora kärlen i bröstet och benen. Inga ytterligare skador kunde ses. Han genomgick sen ortopedisk kirurgi med revision av såret på låret, sträck och ex-fix på underbenet. Hb var 112 initialt, sen successivt sjunkit till 60 och nu transfunderats upp till runt 90 idag.
   32-åringen var också helt vaken, GCS 15, och cirkulatoriskt stabil. Dock hade han mandibelfrakturer och intuberades på akutrummet för att säkra luftvägen, vilken han förlorade efter att ha fått lite lugnande inför röntgen. Det här är hans röntgenbilder.



På vänster sida ses frakturer på nyckelbenet och revben 2-4. Dessutom har han en fraktur på andra halskotskroppen. Trauma-CT visade därutöver bilaterala kontusionsblödningar i hjärnan. Han är alltjämt intuberad, men helt stabil.
   Den skottskadade kvinnan vi gjorde vänstersidig hemicolectomi på förra veckan avled i fredags i multiorgansvikt. Hon hade nog haft en bättre chans om man gjort damage control första operationen, men hon var mycket illa ute redan då. Den andra skottskadade kvinnan som snabbt kom till sjukhus och opererades några timmar senare för sin njurskada mår under omständigheterna väl och planeras hem de närmaste dagarna.
   Jag själv har inte sysslat med något av ovanstående. Helgen har gått i musikens tecken. I fredags var det jamkväll hemma hos George och Shaz, med några musikanter från sjukhuset och några civilister. Det var fem gitarrister, vilket är fyra för mycket, en cello och en violinist som var väldigt duktig. Således en något udda sättning, men vi lyckades spela igenom några blueslåtar och lite annat. Och även om den musikaliska kvaliteten var ganska hög individuellt så var den ganska låg som ensemble. Men det var trevligt. På lördag åkte jag till Mtunzini och Zini Food and Music Festival. Det var några reggaeband som var riktigt bra, några garageband och en väldigt flummig ensemble som spelade sån där djup folkhögskolemusik med etniska rötter, men jag gillade dom. Jag träffade flera som jag gick DSTC med och många andra från Ngwelazane hospital i Empangeni. Man kunde avnjuta falafel, boerwors, curry och annat samt dricka drinkar för 25 kronor styck. Således blev det inte av att jag åkte hem utan tog in på lodge, vilket passade bra för på söndagen fick det bli lite naturutflykter. Jag besökte Umlalazi mangroves och Ongoyen forest. Det senare visade sig väl egentligen vara mest lämpligt för fyrhjulsdrivet fordon.

Dark-capped bulbul

Hamerkop siktad från köksfönstret

Little egret i Umlalazi

Änglavakt

Sista veckorna har det varit många skottskador. För en del har det gått mindre bra, men några har verkligen kommit undan med andan i halsgropen. I måndags träffade jag en 27-årig man på Greys som satt upp i sängen och såg frisk ut, frånsett ett litet förband över bröstet. Det här är hans skiktröntgenbilder.

Gunshot chest

   Bara en lite annorlunda kulbana så hade han inte suttit alls. CT-angiografi göres vid skador där stora kärl ligger i närheten, trots att distalstatus är normalt. Pseudoaneurysm, av-fistlar eller intimaskador ger symptom senare och det är förstås bättre att hitta skador innan man hamnar i en akutsituation.
    I morse kl 07:40 sköts en 28-årig kvinna av sin “pojkvän”. En halvtimme senare var hon på akuten. En kula hade touchat huvudet parietalt. Utöver det hade hon skotthål höger överarm, bakre axillarlinjen höger i nivå med 3-4 revbenet, lumbalt 5 cm till vänster om kotpelaren samt främre axillarlinjen vänster i nivå med 8:e revbenet. Hon hade 110/80 i blodtryck och puls 100. Ph 7,48, laktat 5, pO2 37 och pCO2 3,3. Misstanken var först att skadan var transaxiell och i sådana fall hade aorta legat mitt i skottlinjen. CT bedömdes lämpligt och där ser man en kula i bröstkorgsväggen till höger, levern är intakt. Vänster nedre njurpol är skadad och det finns fri vätska i buken. Dessutom en fri gasbubbla. En kula ramlade ut ur hålet i ryggen.

Gunshot abdomen

   Vi tog henne sen till operation och fann en liter blod i buken, samt pågående blödning från vänster arteria gastroepiploica. Jag löste ner vänster colonflexur, mobiliserade fram mjälten i såret samt öppnade upp bursa omentalis ordentligt. En liten skada på transversum kunde debrideras och sys, magsäcken var hel, men det fanns ett litet jack i bukspottkörtelsvansen. Härefter synades vänster urinledare utan skada, varefter njuren togs fram och bedömdes räddningsbar. Satte bara två horisontala madrasser med leversuturer och täckte med surgicel. Bukspottkörteln försågs med ett korrugerat drän.
   Ytterligare en kvinna har skjutits i veckan. Jag var bakjour i förrgår. Det var lugnt kan jag tillägga, sov gott medan Musa, som blir specialist inom en väldig snar framtid, tydligen var uppe och jobbade. Hon hade ett kulhål midclavikulärt vänster intercostalrum 3 och ett hål i bakre axillarlinjen just nedom diafragmanivå. Hon fick ett thoraxdrän vari det direkt tömde sig 700 ml blod och ganska snart ytterligare 300 ml. Hon bedömdes peritonitisk och togs raskt till operation för laparotomi. Strax efter intubationen fick hon asystoli, men återfick egen rytm efter två minuters hjärt-lungräddning. Mjälten var i småbitar och hon hade sex hål på tjocktarmen. En bit av transversum resecerades varvid man gjorde en primäranastomos. Hålen på sigma debriderades och syddes. Under operationen krävde hon höga doser adrenalin. Således en alldeles klockren damage control-situation, då man alltså bara borde ha knutit eller staplat av tarmen och tagit bort mjälten samt avslutat så fort som möjligt. Jag påpekade att jag tyckte att detta var bakjoursnivå, åtminstone i denna situation då det inte fanns någon intensivvårdsplats, vilket man använde som motiv för att försöka göra definitiv kirurgi. Man kunde ju lätt konstatera att hon ände skulle vara i behov av intensivvård, så det argumentet köpte jag inte.
    Sista dygnet har hon försämrats med ökande inotropibehov, så vi tog henne för relaparotomi idag. Det fanns två liter lätt grumlig vätska i buken och misstänkt läckage från anastomosen. Vänsterflexuren var inte mobiliserad, måste varit oerhört krångligt att sy den anastomosen. Vi gjorde en vänstersidig hemicolektomi med colostomi och mukös fistel. Bra att veta att man inte har några skarvar inne i buken.
   Nej, inte har jag tid att sitta här och skriva blogg. Måste hem och öva, ska på jamsession i morgon. Som vanligt avslutas med lite natur.

European bee-eater

Red-billed hornbill

Magpie shrike

Trumpeter hornbill

Yellow-billed duck

Big Blue

På långfredagen hade vi ett fall, som jag missade när jag var på bio. Det är dock lärorikt och illustrerar flera problem. En man knivhöggs på halsen, zon 1. Han var så stabil att CT-angiografi kunde utföras. Man tolkade det som en skada på vänster vena brachiocephalica och tog honom till honom till operation.

Sett bakifrån - arcus m avgångar

Tittar man lite närmare på bilderna så ser man att hematomet/pseudoaneurysmet har saturation snarare som i artärerna än i venen och man kan suggerera sig till att det kommunicerar med proximala arteria brachiocephalica. Oavsett vilket så är detta en knepig situation. En så proximal skada gör det svårt, för att inte säga omöjligt att på ett konventionellt sätt skaffa proximal kontroll. En endovaskulär approach skulle nog vara bäst. Om man inte har de resurserna så kunde thoraxkirurgisk kompetens med hjärt-lungmaskin kanske vara att föredra. I händelse av en proximal venskada så göres lämpligen själva sternotomin raskt innan man kan få dit ett finger och fortsätta dissektionen. Känns i efterhand inte alls fel att ha tillbringat tiden på bio medan bakjouren öppnade locket till Pandoras ask.
   I tisdags morse ringde George om en stab neck, zone 1 på Greys. Klockan var strax efter sex, således både en utmärkt tidpunkt och ett förträffligt sätt att starta dagen på. Skadan var precis supraclavikulärt på vänster sida och stickriktningen tycktes vara neråt mitten. Man hade fått kontroll på blödningen med Foley-kateter.

   George inledde med en thoracotomi i tredje interkostalrummet, då man får fin överblick över arcus aorta och subclavia, den senare slyngades för proximal kontroll. Jag tog sen vid och säkrade arteria axillaris innan jag angrep supraclavikulärt. Det blödde en del trots att vi hade avstängt, vilket strax fick sin förklaring. Både vena jugularis interna och vena subclavia var skadade alldeles innan konfluensen till vena brachiocephalica. Venerna ligerades. Härefter inspekterades arteria subclavia utan anmärkning och vi kunde avsluta och sy ihop.
   Flera lärdomar kan dras utifrån detta. Via en hög thoracotomi kan man både skaffa proximal kontroll och se om ett mediastinalt hematom föreligger eller ej (vilket skulle kunna tala för en avancerad skada proximalt). Cervicomediastinala vener kan ligeras, i synnerhet om patienten är instabil eller om det inte räcker med en enkel suturrad.
   På fredag morgon när jag precis satt mig i bilen för att åka till Edendale ringde George och sa, kör till Greys i stället, de har en vena cava-skada. En man hade skjutits i främre axillarlinjen, höger sida strax ovan arcus. Kulan stoppade sen mot kotpelaren. Man (=jourhavande ST-läkare) hade öppnat och funnit att kulan gått genom höger leverlob, gallblåsa och första delen på tolvfingertarmen, därtill förelåg ett stort centralt retroperitonealt hematom. De hade gått vidare med att lösa högercolon för att då upptäcka att det snabbt fyllde på med blod, konstaterade att det rörde sig om en skada på stora hålvenen och ringde efter förstärkning. Under tiden komprimerade de cavan ovan och under skadan och hade läget helt under kontroll.

Skjuten genom lever, tolvfingertarm och hålven

Det är bra med många händer vid den här typen av skador, det är mycket som manuellt kan komprimeras och hållas undan för att det ska gå att få arbetsro. För att få ytterligare arbetsro friades suprarenala aorta upp och komprimerades. Vi fick på en Satinskyklämma innan jag kunde sy över skadan på fortlöpande Gortex-sutur i två rader. Det blev oerhört snyggt utan att ens någon försnävning kunde ses. Ytterligare en vengren var avsliten och kunde lätt sys över. Cavan såg ut som ny. George fick sen sen mobilisera duodenum och sy skadan här som omfattade mer än halva omkretsen. Höger urinledare inspekterade utan skada. Surgicel lades i det gapande hålet in mot kotpelare där det sivade och levern packades.
   Och för att det inte ska kännas så tekniskt så fyller vi på med lite bilder...

African darter

Blacksmith lapwing

Cape glossy starling

Kori bustard

Missed injury

Sista veckan har bjudit flera intressanta fall. På Valborgsmässoafton hade vi en man som knivhuggits i halsen, zon 1. Han klagade över svåra sväljsmärtor, som var så uttalade att han inte klarade att svälja kontrast. Detta talar starkt för skada på matstrupen. Det lilla han fick ner visade också läckage. Om läckaget överstiger 1 cm betraktas det som operationskrävande, vilket var fallet här. Patienten försvann dock, men valde klokt nog att dyka upp senare under eftermiddagen och kunde då genomgå operation. Om man tittar på halsens fascieuppbyggnad kan man förstå hur ett läckage här kan orsaka mediastinit.
   Enklaste vägen att komma åt matstrupen är via en sedvanlig incision över framkanten på vänster sternocleidomastoideus. Härefter dissekerar man sig ner till carotisskidan och går medialt och djupt om denna varvid man stöter på luftstrupen och kotpelare. Däremellan finns esofagus, som lättast identifieras om patienten har en sond. Även kontralaterala sidan måste värderas genom att man trubbigt går runt esofagus så att man kan rotera den för inspektion. Efter att ha snyggat till kanterna på den centimeter-stora skadan kunde den lagas med fortlöpande PDS 3/0. Vänster sidas raka halsmuskler friades och delades distalt och svängdes upp för att täcka lagningen och sen anbringades ett drän. George frågade innan om jag ville att han skulle vara med, vilket jag tyckte lät förståndigt, så han fick assistera.
   Om vävnaderna är väldigt skadade medialt kan man i stället gå lateralt om carotisskidan. Om också trachea är skadad kan det vara säkrare att bara reparera denna och sen göra en lateral esofagostomi alternativt bara dränera. Patienten mår väl och är snart utskrivningsklar.
   På kvällen blev jag inringd för en skottskadad buk, transaxiell, med ingångshål lateralt över nedre revbenen höger sida och utgångshål vänster flank en dm längre ner. Patienten var instabil. När jag kom hade de funnit hål på nedåtgående tolvfingertarmen samt colon transversum, vilken de hade resecerat och knutit av med bomullsband med damage control i tankarna. Därtill fanns en genomgående skada på tunntarmen ca 5 cm efter Treitz. Efter högersidig visceral medial rotation kunde duodenums inferiora del frikännas. Tunntarmsskadorna debriderades och suturerades med PDS 3/0. Magsäcken inspekterades upprepade gånger på såväl fram- som baksida, varefter buken sköljdes ur och lämnades öppen med opsite sandwich.
   Han reoperades dagen efter och det visade sig att han hade hål på duodenum medialt alldeles proximalt, samt hål på såväl ventrikelns minor- som majorsida. Dessa doldes under kärlen och jag har fått höra att det var svårt att se dom, men det känns ändå klantigt. Så hela måndagen funderade jag på en ny karriär som hudläkare (no offense). Det har dock successivt klingat av och efter dagens insats åter helt inaktuellt.
   En man knivhöggs två cm ovan vänster bröstvårta den 29:e april och ett fick ett thoraxdrän på sitt hemsjukhus. Han hade såvitt jag förstår något som såg ut som en odränerad hemothorax och fick ett drän till innan han sex dagar senare skickades till Edendale. Nya bilder togs och han lades in med uppvätskning, hans nål fungerade dock inte, vilket ingen noterade (vilket händer ofta) och när vi såg honom på morgonen såg han riktigt sjuk ut.

Ser ju mkt suspekt ut...

Labmässigt hade han pH 7,46, pCO2 6,5, kreatinin 300 och urea 38. För att säkerställa diagnosen tog vi honom för en akut CT följt av operation efter lunch (chicken and rice, vad annars).

Magsäcken i bröstkorgen

Och även tjocktarmen

    Hela magsäcken och vänstra delen av colon transversum hade hernierat upp i vänster bröstkorg via ett knappt 10 cm stort hål i diafragma. Här satt det fast och jag fick vidga hålet innan vi till slut lyckades dra ner alltihop till bukhålan. Magsäcken hade två ischemiska tryckskador varav den ena hade en liten perforation. Denna wedgeresecerades och syddes med PDS 3/0. Den andra som satt alldeles nedom gastroesofagala övergången gjordes en mindre resektion av, syddes och täcktes sen med en omentpatch. Även colon hade en skada som invaginerades. Härefter sköljdes bröstkorgen ur innan diafragma lagades med fortlöpande PDS-loop (man kan även använda icke resorberbar sutur, typ nylon eller prolene).
    Skador på diafragma kan uppstå efter såväl trubbigt som penetrerande våld. Vid penetrerande thoraxskador från bröstvårtan och neråt måste detta uteslutas, åtminstone på vänster sida (på höger sida är risken mycket mindre att något hernierar upp pga levern). CT är inte tillräckligt säkert, så lämpligen göres laparoskopi alternativt thoracoskopi.
   Men jag har inte bara jobbat. I helgen har jag varit i Bisley valley och tittat på djur, 18 giraffer galopperade förbi bara 30 meter bort och så har jag fotat lite fåglar.

African black duck

Chinspot batis

Golden-breasted bunting

Lesser masked-weaver (rätta mig om jag har fel)

Little grebe