Trauma: Shabeen shootout

För en dryg vecka sen gjorde polisen en razzia mot en shabeen. Två poliser sköts till döds av “bartendern“, den tredje kom levande in till sjukhuset med skott i buken. Han laparotomerades med fynd av några tunntarmsskador och hål på intraperitoneala rectum. Samtliga skador debriderades och lagades. Dessutom var både vena iliaca och arteria rectalis superior avskjutna, vilka ligerades. Han fick ingen stomi, vilket i princip förespråkas vid skador på rectum. Särskilt i detta fall med tanke på att cirkulationen till rectaltoppen inte var optimal. Under förra helgen var jag bakjour. Det var oerhört lugnt, kanske totalt sex inläggningar för trauma, varav ingen krävde kirurgi. Polismannen såg dock lite tagen ut så jag tyckte det var lämpligt att ta en titt på lagningarna. Relaparotomin visade rena förhållanden och intakta lagningar. Han skrevs ut i förrgår. På Greys, natten till måndag, kom ett likartat fall, skottskada buk, tunntarmsskador och hål på rectum, åtgärdades på samma sätt, men fick en loop-sigmoideostomi. Han skrevs ut fem dagar postoperativt.

Skylt vid entrén till Greys - vet inte om det är bra eller dåligt att man satt upp en sån skylt.

   Vid misstanke om rectalskador ska recto-sigmoideoskopi utföras pre- eller peroperativt. Om man har bra förhållanden och en stabil patient utan nämnvärda syra-basrubbningar eller inotropi, kan en intraperitoneal rectalskada lagas primärt utan stomi. Extraperitoneal skada kan vara svår att upptäcka. Man kan vidga intraperitonela skadan för att titta från insidan. Dessutom ska en extraperitoneal skada avlastas med en stomi för att minska risken för nekrotiserande fasciit. Hartmanns operation finns alltid med som alternativ.
   När jag kom ner till Sydafrika så var det många saker som skiljde sig från hur vi gör hemma i Småland. Framförallt tyckte jag att man var för frikostig med relaparotomier och vissa gånger tycker jag fortfarande att man är det. Därför har jag läst på. Det finns i princip två sätt att hantera sekundär peritonit, planerade relaparotomier var 24:e till 48:e timma med lavage och man slutar när det är rent i buken, och on-demand relaparotomi, dvs man öppnar om det verkar behövas. Det finns åtminstone en randomiserad prospektiv multicenterstudie som värderat detta med slutsatsen att det inte är någon signifikant skillnad i mortalitet eller morbiditet mellan de två metoderna, men on-demand ger signifikant lägre kostnader och mindre utnyttjande av sjukvårdsresurser. Utifrån det känns on-demand givet. Man får dock inte glömma bort att HIV komplicerar saker och ting.
   Nästa problem blir att bedöma om och när man behöver göra relaparotomi. Det finns massor av artiklar som behandlar detta på ett eller annat sätt och den samlade slutsatsen jag drar är att det inte finns något enskilt bra blodprov eller scoringsystem som visar när relaparotomi behöver göras. Relativt enstämmigt sägs dock att det behöver ske tidigt, dvs innan traditionella parametrar ändras. Således är CRP till föga nytta, det tas ytterst sällan här och jag saknar det inte. Procalcitonin kanske har en plats, men studier saknas ännu. Bäst prediktion för behov av relaparotomi ger nog en multidisciplinär bedömning (intensivist och kirurg) efter sammanvägande av fysiologiska parametrar och blodprover och i synnerhet förändringar i dessa. Frikostighet med relaparotomi tycks inte leda till ökad morbiditet utan bara något längre vårdtid.
   Hösten har verkligen gjort sitt intåg här. Det är kallt värre, i alla fall när solen skiner med sin frånvaro. Nu sitter jag dock mot en varm solig husvägg i t-shirt och svettas. Men kvällarna är hemska, ingen värme i huset, ingen isolering och jag har för lite vinterkläder med mig också. Det man kan göra för att hantera kölden är: tända gasspisen, torktumla tröjor så de blir varma, dricka rödvin (öl fungerar inte), duscha, lägga sig tidigt. Jag kombinerar alla dessa metoder med halvhyfsat resultat. Lite tråkigt att gå och lägga sig klockan sju, men vad gör man.
   Ånyo bakjour åt Musa i fredags, ingen störning, men han hade inte heller några svåra fall. Men lite arbete har det ändå blivit i helgen så här långt. Jag assisterade Vassil på en knivad brachialartär tidigt igår morse och igår kväll assisterade jag Denzil på en skottskadad buk med några tunntarmsskador som enda fynd. Båda dessa kirurger är helt självgående utan behov av assistans i så simpla fall, men det är givande att assistera också. Dessutom, är man inte på plats så missar man när det smäller.

Min vakthund utanför min dörr - sannolikt världens största rottweiler, så jag håller mig inne när han dyker upp.

Jag hann också åka med George hem till Jonathan, som är anestesiolog, men också renommerad musiker och innehavare av en liten studio. Han har ett band som heter Radio Rats, låter som Bob Dylan och Neil Young mixat med Beatles och kanske lite Bob Geldoff, inte helt olyssningsbart, ganska intressant faktiskt.
Jag gick upp klockan tio idag, första riktiga sovmorgonen sen jag kom hit tror jag. Dagens största och viktigaste fråga nu tycks vara vad jag ska äta och huruvida lunchen ska förskjutas för att sammansmältas med middagen och på så vis eliminera en måltid. I väntan på att detta svåra och viktiga beslut ska få mogna fram så tar jag ännu en kopp pulverkaffe.