Trauma: Hjärttamponad

I onsdags var det valdag och därför public holiday. På traumafronten var det enbart trafikolyckor, som inte behövde annat än ortopedisk kirurgi och intensivvård. Kl 23:00 ringde dock George och berättade att de hade en stab heart på Greys, som Grant skulle operera. Han är ST, men har precis skrivit final exams och väntar bara på papprena för att få kalla sig specialist. En 22-årig man hade hittats på gatan med ett sticksår midclavikulärt vänster sida, andra intercostalrummet. Vid ankomsten var han nedkyld, 33 grader, blodtryck kring 80 men svarade initialt på vätska och han kunde då genomgå lungröntgen som inte visade något imponerande. Successivt försämrades han dock, med lågt blodtryck och base excess i sjunkande. Patienten var vaken när jag kom, men tydligt allmänpåverkad med tryck kring 75. Dessutom halsvenstas och pulsus paradoxus. Grant hade tänkt göra en sternotomi, men jag föreslog anterolateral thorakotomi, vilket det också blev. Detta av skäl jag återkommer till snart. Han sövdes innan vi hade hunnit klä oss, vilket inte heller är okej vid hjärttamponad. Respiratorn blåser in luft och skapar således ett ökat intrathorakalt tryck. Hjärttamponad orsakar en kardiokompressiv shock och respiratormedierad tryckstegring i bröstkorgen försämrar ytterligare fyllnaden av höger förmak.

Knivhugg midclavikulärt ic 2 vänster sida.

Halsvenstas.

   Han hade rikligt med blod i lungsäcken, en genomgående skada på vänster lunga, väldigt nära lunghilus, med blod formligen forsande ut. Hjärtsäcken öppnades anteriort om frenicusnerven, som inte får skadas och blod samt koagler skopades ut. Stickkanalen gick vidare in i vänster förmak, väldigt nära lungvenerna. Vi satte en Satinskiklämma här och fick tyst på blödningen. Lungan tamponerades med ett par fingrar, men inte tillfredsställande. Hålet i förmaket syddes över med Prolene 4/0, men när vi släppte på klämman blödde det lika mycket igen. Klämman åkte på igen, något djupare och för att få lite mer utrymme och arbetsro syddes lungskadan över med bra resultat. Dock fick patienten asystoli, men återkom efter en stunds intern hjärtmassage. Vi ringde efter George för assistans. Han har skaffat en saftblandare till sin bakkie och jag är säker på att han var nöjd över att få använda den. Patienten fick ytterligare ett hjärtstillestånd och mer intern hjärtmassage när George hade kommit. Han försökte laga skadan ytterligare några gånger, men varje gång vi avlägsnade klämman så blödde det lika mycket. Patienten dog på bordet.
   Med detta som utgångspunkt tror jag hjärttamponad och dess handläggning blir lätt att förstå. Misstanke om hjärtskada bör uppkomma efter skadelokalisation och tamponad efter symptom. Vanligen penetrerande våld i området kring bröstbenet, men en kniv kan vara lång och stickriktningen okänd. De klassiska symptomen, Becks triad, föreligger lång ifrån alltid. Handläggningen beror på patientens allmäntillstånd, var man befinner sig och vilka kunskaper man har. En patient i shock kan köpas tid med pericardiocentes och skickas dit kompetens finns. En stabil patient kan genomgå skiktröntgen, ultraljud eller subxiphoidal pericardial window, vilket berörts tidigare. I extremfall kan akutrumsthorakotomi vara nödvändigt, men på strikt indikation och man bör ha klart för sig vad man ska göra när man väl öppnat bröstkorgen. Vänstersidig horakotomi går betydligt fortare än sternotomi och ger tillräcklig åtkomst för de flesta hjärtskador. Om så krävs förlänges thorakotomin över bröstbenet och vidare till en högersidig thorakotomi, gärna ett eller två intercostalrum högre upp.
   Hjärtskador lagas med icke-resorberbar sutur, t ex Prolene 4/0, eventuellt med pledgets av Gortex eller pericard. Satinskiklämman är en god vän, men fingret fungerar kanske bättre på kamrarna. I nödfall och avancerad skada kan inflödet stoppas via manuell kompression av höger förmak, varvid hjärtat kan stanna och således behöva defibrilleras internt. Kontroll på lungblödning kan åstadkommas genom att dela inferiora lungligamentet upp till hilus och sen sätta en kärlklämma eller mjuk tarmklämma över lunghilus. Alternativet är att vrida lungan ett halvt varv.
   Natten till fredag kom en 22-årig kvinna som knivhuggits i bröstet, höger sida, intercostalrum tre. Hon hade pneumothorax samt väldigt tydlig hjärtkontur på röntgen. Hon var dock helt stabil och kunde genomgå ett ultraljud som påvisade ett 11 mm vätskeskikt apikalt i hjärtsäcken. Kliniskt dock fortsatt helt opåverkad, trots att hennes thoraxdrän på morgonronden var ovanför vattenlåset. Efter att detta lilla misstag korrigerats upprepades ultraljudet med oförändrad bild. Hon togs sen till operation för pericardial Windows och vätskan i hjärtsäcken var helt utan blod. Odling togs för TB. HIV och TB finns alltid med som differentialdiagnoser. Flera gånger har skalltrauma med CT ingett misstanke om cryptocockmeningit och ibland visar sig blindtarmsinflammationen vara TB-abdomen.
Ett litet ord om thoraxdrän. Endast i undantagsfall används sug och i den litteratur jag studerat finns inte heller belägg för att detta skulle vara till nytta. Dränslangen leds ner i en flaska med koksalt och heparin och placeras 2 cm under ytan. Flaskan ska vara placerad på golvet, dvs runt 1 m nedom lungan och på så vis får man ett effektivt vattenlås som medger att luft dräneras från lungsäcken, varvid det bubblar i flaskan, som ett bevis på att dränet inte kan avvecklas. Om det inte bubblar trots hoststöt dras dränet under utandning mot motstånd. Ingen kontrollröntgen görs. Dock, om det varit hemothorax bör man efterkontrollera att det inte finns blod kvar som behöver evakueras.
   Som sagt, det har varit midexams och final exams för ST-läkarna i kirurgi. Examinationen består av en skriftlig del och en muntlig utfrågning av flera professorer. Två dagar tar spektaklet och de som klarat sig har sett trötta ut, men ändå svävat runt som på små moln tror jag. Runt 60% kuggar vid varje tillfälle. Men när man släpps igenom är man godkänd och nästa anställning blir som överläkare med bakjoursverksamhet.
   För övrigt kan jag tillägga att min bakjoursverksamhet den här helgen så här långt resulterat i en rond och ett telefonsamtal. Men det har varit väldigt lugn, jourerna har sysslat med abscesser, amputationer och en blindtarm. Vi får väl se i natt om det blir nåt att göra. Vädret är i alla fall fint så jag har varit ute i naturen.