Trauma: Missed injury

Sista veckan har bjudit flera intressanta fall. På Valborgsmässoafton hade vi en man som knivhuggits i halsen, zon 1. Han klagade över svåra sväljsmärtor, som var så uttalade att han inte klarade att svälja kontrast. Detta talar starkt för skada på matstrupen. Det lilla han fick ner visade också läckage. Om läckaget överstiger 1 cm betraktas det som operationskrävande, vilket var fallet här. Patienten försvann dock, men valde klokt nog att dyka upp senare under eftermiddagen och kunde då genomgå operation. Om man tittar på halsens fascieuppbyggnad kan man förstå hur ett läckage här kan orsaka mediastinit.
   Enklaste vägen att komma åt matstrupen är via en sedvanlig incision över framkanten på vänster sternocleidomastoideus. Härefter dissekerar man sig ner till carotisskidan och går medialt och djupt om denna varvid man stöter på luftstrupen och kotpelare. Däremellan finns esofagus, som lättast identifieras om patienten har en sond. Även kontralaterala sidan måste värderas genom att man trubbigt går runt esofagus så att man kan rotera den för inspektion. Efter att ha snyggat till kanterna på den centimeter-stora skadan kunde den lagas med fortlöpande PDS 3/0. Vänster sidas raka halsmuskler friades och delades distalt och svängdes upp för att täcka lagningen och sen anbringades ett drän. George frågade innan om jag ville att han skulle vara med, vilket jag tyckte lät förståndigt, så han fick assistera.
   Om vävnaderna är väldigt skadade medialt kan man i stället gå lateralt om carotisskidan. Om också trachea är skadad kan det vara säkrare att bara reparera denna och sen göra en lateral esofagostomi alternativt bara dränera. Patienten mår väl och är snart utskrivningsklar.
   På kvällen blev jag inringd för en skottskadad buk, transaxiell, med ingångshål lateralt över nedre revbenen höger sida och utgångshål vänster flank en dm längre ner. Patienten var instabil. När jag kom hade de funnit hål på nedåtgående tolvfingertarmen samt colon transversum, vilken de hade resecerat och knutit av med bomullsband med damage control i tankarna. Därtill fanns en genomgående skada på tunntarmen ca 5 cm efter Treitz. Efter högersidig visceral medial rotation kunde duodenums inferiora del frikännas. Tunntarmsskadorna debriderades och suturerades med PDS 3/0. Magsäcken inspekterades upprepade gånger på såväl fram- som baksida, varefter buken sköljdes ur och lämnades öppen med opsite sandwich.
   Han reoperades dagen efter och det visade sig att han hade hål på duodenum medialt alldeles proximalt, samt hål på såväl ventrikelns minor- som majorsida. Dessa doldes under kärlen och jag har fått höra att det var svårt att se dom, men det känns ändå klantigt. Så hela måndagen funderade jag på en ny karriär som hudläkare (no offense). Det har dock successivt klingat av och efter dagens insats åter helt inaktuellt.
   En man knivhöggs två cm ovan vänster bröstvårta den 29:e april och ett fick ett thoraxdrän på sitt hemsjukhus. Han hade såvitt jag förstår något som såg ut som en odränerad hemothorax och fick ett drän till innan han sex dagar senare skickades till Edendale. Nya bilder togs och han lades in med uppvätskning, hans nål fungerade dock inte, vilket ingen noterade (vilket händer ofta) och när vi såg honom på morgonen såg han riktigt sjuk ut.

Ser ju mkt suspekt ut...

Labmässigt hade han pH 7,46, pCO2 6,5, kreatinin 300 och urea 38. För att säkerställa diagnosen tog vi honom för en akut CT följt av operation efter lunch (chicken and rice, vad annars).

Magsäcken i bröstkorgen

Och även tjocktarmen

    Hela magsäcken och vänstra delen av colon transversum hade hernierat upp i vänster bröstkorg via ett knappt 10 cm stort hål i diafragma. Här satt det fast och jag fick vidga hålet innan vi till slut lyckades dra ner alltihop till bukhålan. Magsäcken hade två ischemiska tryckskador varav den ena hade en liten perforation. Denna wedgeresecerades och syddes med PDS 3/0. Den andra som satt alldeles nedom gastroesofagala övergången gjordes en mindre resektion av, syddes och täcktes sen med en omentpatch. Även colon hade en skada som invaginerades. Härefter sköljdes bröstkorgen ur innan diafragma lagades med fortlöpande PDS-loop (man kan även använda icke resorberbar sutur, typ nylon eller prolene).
    Skador på diafragma kan uppstå efter såväl trubbigt som penetrerande våld. Vid penetrerande thoraxskador från bröstvårtan och neråt måste detta uteslutas, åtminstone på vänster sida (på höger sida är risken mycket mindre att något hernierar upp pga levern). CT är inte tillräckligt säkert, så lämpligen göres laparoskopi alternativt thoracoskopi.
   Men jag har inte bara jobbat. I helgen har jag varit i Bisley valley och tittat på djur, 18 giraffer galopperade förbi bara 30 meter bort och så har jag fotat lite fåglar.