Stab heart

Frånsett helgens ganska häftiga åskväder så var det lugnt. Min bakjour förflöt utan störningar och jag vaknade utvilad på lördag morgon. Måndagens jourrapporten från hela helgen var helt befriad från traumakirurgiska ingrepp. Naturligtvis var det ett antal inäggningar, några knivhugg, några skalltrauman, crushpatienter och brännskador. Dessutom fanns på IVA en man som knivhuggits i bröstet för en vecka sen, sytts ihop och skickats hem. Han inkom under söndagdygnet med lågt blodtryck, snabb andnings- och hjärtfrekvens samt njursvikt. Han hade ett litet fint sår, knappt 1,5 cm långt, beläget strax ovan och medialt om vänster bröstvårta. Vi tog honom till operation för pericardial window följt av sternotomi. Han hade ett litet sår på höger kammare, icke blödande för stunden men när vi suturerade började det spruta. Dessutom fanns rikligt med koagler i hjärtsäcken.
   Hjärttamponad ger en kardiokompressiv chock med halsvenstas, minskat pulstryck och dämpade hjärttoner i sitt allra mest typiska uttryck. Ultraljud såväl som en direkt titt in i hjärtsäcken avslöjar om det finns blod här. Pericardial window göres via en subxiphoid incision (xiphoideus kan klippas bort för att få tillgång) utan att gå in i buken. Om man redan är i buken löser man ner vänster ligamentum triangulare och klipper igenom diafragma mer posteriort än vid pericardfönstret. Det finns två sorters patienter: stabila och instabila. Om patienten är instabil kommer man snabbast i anfallsläge via en vänstersidig anterolateral thoracotomi. Med lite mer tid så ger en median sternotomi utmärkt tillgång.
   En hjärtskada sutureras med icke-resorberbar monofilament 3/0 eller 4/0, eventuellt med pledgets. Postoperativt bör uppföljning ske med ultraljud för att påvisa eventuella intracardiella skador.

And they kept coming

   Jag åkte in till Greys efter lunch på måndag för att göra den där stab abdomen med Justin, men en av våra IVA-patienter blev hastigt dålig, sjönk till 45 i Hb och togs därför snabbt in till operation före honom. Han hade varit med om en trafikolycka för ca 10 dagar sen, sökt akut efter en vecka för buksmärta och exploderades i fredags med fynd av duodenalperforation. Först när någon sa att det var första delen på duodenum som var perforerad så slog det mig att det nog inte var en traumatisk perforation utan snarare ulcussjukdomen. Teorin visade sig stämma, det blödde från ett sår i bakväggen på bulben. Först framåt kvällen kunde vi göra knivskadan, som visade sig ha genomgående hål på magsäcken samt vidare rakt in i bukspottkörteln.
   På måndag natt ringde George och väckte mig strax efter klockan två med tre ord: stab neck, Edendale. Han hade den där rösten man har när man försöker låta pigg och glad. Men George är en fantastisk man, så bortsett från att han sannolikt bara var snäppet piggare än mig (dvs trött) så var han glad. Om jag inte skrivit det tidigare så är han kirurgchef på Edendale och traumakirurg. På ett oerhört generöst sätt har han tagit emot mig, såväl professionellt som privat och han tycks inte tröttna (men inte kan man tröttna på mig). I ilfart styrde jag min polo genom natten, förbi såväl gröna som röda ljus och körde om George på vägen. En ung man hade knivats i halsen, zon 1, i medellinjen. På Northdale hade han fått en tub insatt i luftstrupen via såret samt en foleykateter för att få stopp på blödningen, därefter skickats. Helt rätt handlagt.

Stab neck

   Vid ankomsten otillfredsställande syresättning och det bubblade upp blod i tuben. För proximal kontroll inledde vi med sternotomi och säkrade truncus brachiocephalicus, carotis communis och subclavia med vessel loops. Bakom vänster vena brachiocephalica gömmer sig arcus aortae och om denna stora ven delas är åtkomsten betydligt bättre. Härefter säkrades distala subclavia via supraclavikulär incision. Sist säkrades distala carotis communis via sedvanlig halsincision, som senare förlängdes ner till sternotomin. Vi fann endast venskador som ligerades, kluven sköldkörtel samt knappt fyra cm stort gapande hål i trachea (luftstrupen). Trachea lagades med enstaka resorberbara suturer.
    Trachea och bronker har god läkningsförmåga. Sen jag kom har tiotals patienter med knivhugg i bröst eller hals och omfattande subkutant emfysem läkt utan annan åtgärd än thoraxdrän. Som gräns nämns längsgående skada mer än tre cm eller omfattande mer än 30% av omkretsen. För att konstatera skada och dess storlek är flexibel bronkoskopi ett sätt.
    Jag kom hem vid sextiden på tisdag morgon och med tanke på dagens planerade ingrepp var det bara att äta frukost och sen bege sig till Greys. De hade haft en stab neck zon 1 i helgen som de sternotomerat och frilagt supraclavikulärt för en proximal arteria axillarisskada, som de shuntade. Jag sydde in en interpositionsgraft med Georges assistans efter att ha friat upp kärlet ordentligt.
   Arteria subclavia heter så fram till första revbenets laterala begränsning. Den är åtkomlig via en incision ca en cm ovan clavikeln från sternum och ca 10 cm lateralt. Härefter delas platysma, omohyoideus lateralt samt den del av sternocleidomastoideus som fäster på clavikeln.  I detta plan finns vena subclavia, men artären lurar lite djupare och man får dela scalenus anterior för åtkomst. Innan man gör detta passerar man igenom en fettkudde och måste då identifiera nervus phrenicus som gömmer sig här.
   Jag inledde onsdagen med tre timmar på op tillsammans med dr Ranjan för en skottskadad popliteaartär. Först fasciotomi, följt av medial friläggning varefter ett interpositionsvengraft syddes in. Sannolikt hade han dock nervskador så vi får väl se vilken funktion han får i sitt ben.
   Jag tycker jag lär mig något varje dag, vissa dagar mer än andra. Jag tror jag ska vara hyfsat rustad inför min första bakjour nu på fredag, hoppas jag har rätt.

Kopiera och sätta upp hemma på sjukhuset?

Keep'em comin'

Helgen inleddes lugnt, fortsatte lugnt och började få lite tempo först på söndag morgon. ST-doktor Ntumba ringde och frågade om jag ville göra en stab abdomen och han hade kanske en till. Jag avbokade utan närmare eftertanke mina strandplaner och åkte in till Edendale vid 10. Jag kom därifrån 18:30 och hade då gjort fyra traumalaparatomier, tre för knivhugg och en trafikolycka. Det utmynnade inte i några spännande skador, men påminde åter om hur oerhört subtil en liten stickskada på tarmen kan vara.
   Dr Kong ringde och väckte mig 02:45 med en gunshot abdomen som de ville ha hjälp med. Ingångshålet fanns strax till höger om naveln och 9 mm-kulan var kvar i bäckenet framför och till vänster om korsryggen. Han hade runt en liter blod i buken, två genomgående hål på tunntarmen, hål på colon transversums mesenterium samt tunntarmsmesenteriet utan pågående blödning. Dock blödde det mer än diskret från ett hål i bakre bukväggen några cm nedanför aortabifurkaturen. Jag frilade höger sidas iliacakärl och uretär, varefter blödningen slutade mer eller mindre spontant. Om det hade krävts är det helt acceptabelt att ligera v iliaca, det är okej att ligera a iliaca, men om en enkel suturerad lagning räcker bör detta göras.  Blödning djupt från muskel (som t ex psoas) ska inte exploreras, bara stickas om tills det slutar.
   Något trött efter nattens övning tog jag beslut om sovmorgon. Denna avbröts vid 11-snåret av Justin som behövde hjälp med en stab abdomen på Greys.

Terrassen där jag tillbringar kvällar framför datorn.

   Det slog mig just att vi har ett gäng långliggare på Greys, vilket återspeglas i att de alla har fått smeknamn. “Bishop-Koop” är en ung man som efter skottskadad proximal tunntarm fått en proximal stomi ad modum Bishop-Koop. Denna modell finns endast beskriven för mekoniumileus, men kanske har en plats vid proximal tarmskada. Han har hämtat sig väl och fick stomin nedlagd i veckan. “The Half Guy” är han som fick en hemipatientektomi efter närkontakt med jordbruksmaskin. “Bakkie Lady” föll från en bakkie (afrikaans för pick-up) och ådrog sig bl a flail chest och mjältruptur. “Tummy Lady” blev påkörd och fick en ex-fix för bäckenfrakturer, varefter hon fick stora trycksår. Ex-fixen kunde avlägsnas någon vecka senare och efter att vi tjatat på såväl patient som sköterskor så tillbringar hon nu sin tid på mage.
    Jag har utvecklat en könsgeneraliserande och fördomsfull förklaringsmodell för påkörningsolyckor. Afrikanska kvinnor har en väldigt utmanande inställning till fordonstrafik, vilket jag själv ofta konstaterar som bilist. De slänger sig inte ur vägen trots att uppenbar livsfara föreligger, snarare saktar de in på stegen. Således inkommer dessa kvinnor huvudsakligen under dagtid. Män har en tydligare respekt för hårda föremål, en respekt som dock helt försvinner efter en blöt kväll ute. De inkommer därför nattetid, mer än salongsberusade, efter att ha påträffats medvetslösa vid sidan av vägen.

Village weaver

Dr House says… HIV?

HIV är vanligt. Av de som inkommer till akutsjukhus i Johannesburg sägs 50% vara smittade. Här i Pietermaritzburg frågas patienten om smitta, men testas inte. Man frågar också om patienten står på antiretroviral behandling. Det är viktigt att veta eftersom såväl HIV som dess behandling kan ge upphov till en rad olika symptom eller följdsjukdomar och immunbristen kan maskera symptom samt påverka det kirurgiska utfallet.
   25/2 fick en man en vägg över sig, lite oklart hur det gick till men uppenbarligen var den tung. Han sökte två dagar senare med buksmärta och opererades. Man fann en skada på tolvfingertarmen (3:e delen) som suturerades och täcktes med en omentflik. Caekum såg lite grådaskig ut varför också en högersidig hemicolectomi gjordes med primäranastomos. Sen operationen har blodplättarna sjunkit till 6 och hans låga vita sjunkit ytterligare.

   Lungröntgen visade högersidig pleuravätska utan uppenbara TB-förändringar, punktion gav halmgult utbyte utan blod och han fick ett drän. Höger underarm utvecklade petechier och handen blev ischemisk. Relaparatomi gjordes igår och det såg helt rent ut, lagningarna var fina och vi sydde in en Bogota bag. Idag åter i behov av inotropi och mer acidotisk men normalt laktat.
   HIV kan ge vaskulit (inflammation i blodkärl), pulsåderbråck och tromboser. Ofta ses låga vita blodkroppar och det finns ett tydligt samband till trombotisk trombocytopen purpurra. TB, CMV och svampinfektioner är vanliga följeslagare till HIV. Fanconis syndrom med bikarbonatförluster och tubulär acidos finns också beskrivet.
   Enda problemet är att patientens HIV-test utföll negativt. Vi fick också höra idag att någon tydligen försökt sätta en artärnål i höger radialis utan större framgång. Hans blodbild är åtminstone för mig och mina traumakollegor svårtolkad. Han är feberfri och har en urinproduktion på ca 3000 ml per dygn. Det är i det här läget en gissning i kommentarfältet nedan kan ge mycket fina odds.