Epilog

Pietermaritzburg skyline

Sista kvällen i Afrika om man inte räknar morgondagens väntan på Joburgs flygplats. Det har varit en mycket givande vistelse på många olika sätt. Jag har haft förmånen att få arbeta med trauma på en hög nivå, jag har fått göra många ingrepp jag aldrig gjort förut och sett så många penetrerande skador att jag nästan tappat respekten för dem. Men stundtals har det varit väntans tider, det är ju inte alltid som skadorna ramlar inte under ordinarie arbetstid. En del tid har ägnats åt rondarbete, men mycket åt läsning, vilket varit väldigt värdefullt.
   En annan intressant aspekt är utbildningsklimatet för ST-läkare. Med tanke på överläkarbristen som verkar råda över hela Sydafrika, så utgör ST-läkarna en väsentlig del av arbetskraften. Överordnade (vilka bemöts som just överordnade och med väldig respekt) bistår naturligtvis vid många elektiva operationer, men ff a har de en coachande och undervisande funktion. Dessutom finns dessa examinationer, varav den slutliga föregås av flera månaders mer eller mindre dagliga besök till professorerna i Durban för muntliga förhör/förberedelser.
   Jag har lärt känna många nya människor, varav jag hoppas kunna hålla kontakten med flera. Sen får man inte glömma att Sydafrika är ett fantastiskt turistland, året runt, med ett rikt utbud av aktiviteter och sevärdheter.

George

Shaz och Grant

Thabsile, sekreteraren, byter hår varannan vecka.

   Om man som kirurg har möjlighet att göra ett halvår på detta vis så vill jag å det starkaste uppmuntra det. Till Pietermaritzburg är man välkommen, man till och med vill ha en till som mig (inte nödvändigtvis precis som mig personligen). Om någon skulle vara intresserad så räkna med 6 månaders förberedelsetid för pappersexercisen för att vara på säkra sidan. Det kan framledes vara möjligt att få en viss lön, men räkna inte med det. Jag förmedlar gärna kontakten. Det finns mycket goda möjligheter till forskning och även att komplettera trauma med t ex brännskador eller allmänkirurgi.
   Om man som svensk ST-läkare är intresserad av ettårskontrakt så finns avlönat sådant via Africa Health Placements (ca 30000/mån), jag tror det är väldigt lärorikt.
   Jag kommer lägga ut en liten lathund om visum, ansökningar, arbetet i stort och smått, kostnader mm men det är inte klart i skrivande stund. Självklart kan man maila mig också och fråga direkt (tobiasl@ltkalmar.se).

Durban beach

   Jag har tagit förväl av George och Shaz genom att laga mat hemma hos dem (det blir bättre om jag gör det) samt återlämnat alla saker jag lånat. De åkte i morse på semester till Mauritius. Grant är i Europa och idag lämnade jag också skeppet, som nu får styras av Damian och två helt gröna underläkare. Jag är säker på att det kommer gå bra. Men inte lika bra utan mig…

De kommer alltid i par

Lesotho var läckert, snö, folk i poncho, höga berg och djupa dalar. Sen var det oerhört roligt att köra 4x4 uppför Sani Pass och vidare in i Lesotho på några av de absolut sämst underhållna vägar jag sett på länge.

Sydafrikanska gränsstationen

Sani Pass

Slingriga branta vägar.

Min Ford Ranger

   Nu i helgen passade jag på att ta min sista minisemester i Afrika. Jag besökte först St Lucia och tittade på flodhästar och noshörningar, tog sen en tur i Hluhlue nationalpark. Det är mycket trevligare väder utmot kusten, ffa norrut. Durban har också ett mycket trevligt vinterklimat, även fast det bara är 8 mil från Pietermaritzburg. Således, känner man sig vinterdeppig i Afrika besöker man Durban, vågsurfar, slappar på stranden och äter indiskt.

Flodhästar i St Lucia

Krokodil i Hluehlue.

   Beträffande traumafronten var förra veckan mycket stillsam. Men denna vecka har startat hårt. Igår opererade jag en kvinna gravid i v 38, som knivhuggits i buken av sin pojkvän, ca 5 dm tunntarm tittade ut. Gynekologerna inledde med kejsarsnitt och plockade ut en pigg liten gosse, som hade en liten skråma på höger underarm efter knivhugget. Jag tog sen vid och vidgade skadan för att kunna reponera tarmarna. De var lite sorgsna i början men jag tyckte de såg viabla ut, sköljde och sydde ihop. Idag kom en kvinna gravid i åttonde månaden enligt henne själv. Hon hade skjutits i korsryggen, utgångshål högt i vänster ljumske. Även nu inledde gynekolog med snitt, men barnet var tyvärr dött, inte av direkt skada, troligare av fysiologiska effekter. Som tur var hade jag assistans av både George och Grant, vilket behövdes för det var lite trångt med en stor livmoder i mitten och en kraftig kvinna. Hon hade ett stort retroperitonealt hematom, som sträckte sig från bäckenet upp till vänster colonflexur. Jag mobiliserade vänstercolon, urinledaren synades utan skada. Säkrade arteria iliaca communis innan Grant skaffade distalt kontroll i ljumsken. Härefter följde jag artären så långt distalt det gick, men var sen tvungen att förlänga ljumskincisionen ända till medellinjesnittet. Härefter var förutsättningarna utmärkta om två assistenter höll undan saker. Vi fann en skadad vena iliaca externa som ligerades och en avskjuten arteria iliaca interna som syddes över. Blödning från sacrumtrakten kuperades med Surgicel Nuknit. Ljumskligamentet lagades med Prolene 1/0 innan buken förslöts. Jag var mycket nogsam och frågade operationssköterskan om hon hade alla dukar, vilket hon bejakade. Ca 10 minuter efter att vi lämnat op-salen tittar hon in på kontoret och säger lite försynt att hon inte hittade alla, de var så många, men det var bara en (el två) som saknades… Det händer lite såna små saker mest hela tiden, så man vänjer sig. Ibland är flaskorna till thoraxdränen slut, ibland Ringerlaktat, igår var vattnet avstängt flera timmar och man hade glömt att fylla på reservtanken. Oroväckande ofta finner man patienter med dropp, men droppet avstängt, det har alltid skett av sig själv under natten. Ibland försvinner patienter något dygn. Man vänjer sig vid det mesta, även om det stundtals är oerhört frustrerande.
   Endast en liten andel av alla skador som inkommer behöver opereras. Stabila patienter med stab abdomen utan peritonit inlägges för upprepade bukpalpationer och tas till operation om ömheten sprider sig från såret eller om patienten får peritonit. Huden sys på akuten. Hugg i ryggen (mellan skulderbladets nederkant och bäckenet) handläggs annorlunda. En sådan skademekanism kan ge en retroperitoneal skada och således får patienten inte peritonit. Därför sys inte såret utan förses med en stomipåse.
   I händelse av oment- och/el tarmevisceration utan perforation så kan dessa tvättas och resoneras och handläggas konservativt enligt ovan. Oment kan förstås också ligeras och delas.
   Skottskador i buken ska principiellt alltid exploreras. Ett undantag är en skada förlagd till höger övre kvadrant hos en stabil patient. Här är misstanken isolerad leverskada och detta kan ofta skötas konservativt. Således göres en CT.
   Beträffande trubbigt våld så är konservativt behandling av leverskador att föredra, detta kräver en stabil patient utan misstanke om andra intraabdominella skador. Patientens fysiologi är viktigare än graden av skada. Observation sker lämpligen i en intensivvårdsliknande miljö med bukpalpationer, monitorering av vitalparametrar och Hb två gånger dagligen under de första dygnen. Om allt ovanstående är helt stabilt kan patienten i princip skrivas hem efter 3 dagar.
   Mjältskador lämpar sig väl för konservativ behandling, i synnerhet hos barn. Även här krävs en stabil patient och det är fysiologin som är avgörande. Observationen sker på samma sätt som ovan. Om man finner en mjältskada under en explorativ laparotomi kan mjälten också ofta bevaras. Dock, det är högst olämpligt att försöka trolla med en trasig mjälte om patienten har minsta andra riskfaktorer, t.ex. andra intraabdominella skador, hypotermi mm, en splenektomi görs på ett par minuter och det viktiga är att ha en levande patient.
   Det finns många metoder att laga en mjälte och jag tror vi provade alla på en patient för någon månad sen. Han hade knivhuggits i buken, vänster övre kvadrant och nedre polen var nästintill separerad. Vi gjorde klart den partiella splenektomin och använde lite rectusskida som pledgets jämte leversuturer. Härefter applicerades Surgicel och ett nät. Det gick bra och patienten skrevs hem ett par dagar senare. För att kunna bedöma en mjältskada ordentligt måste den mobiliseras helt. Det tar bara några raska klipp. Sen kan man sätta en mjuk tarmklämma över hilus så får man betänketid. Vid en eventuell partiell resektion kan man clampa t ex nedre artärgrenen och se var mjälten demarkerar sig, dela där och blodstilla. Är skadan omfattande med blödning eller om andra komplicerande faktorer föreligger kan splenektomin snabbt verkställas.

Skalltrauma

Fortsatt lugnt på penetrerande traumafronten, desto fler skallskador tycks det. Det finns uppenbarligen många slags tillhyggen man kan nyttja i avsaknad av knivar och pistoler. Följande bildkavalkad illustrerar lite olika skador med varierande skademekanismer.

Fall från bakkie, epiduralhematomet utrymt på Albert Luthuli, åtarhämtade sig väl.

Tegelsten, paraplegi, endast för elektiv kranioplastik om 12-18 månader.

Knobkerrie, ingen neurokirurgisk åtgärd.

Yxa, togs över till Albert Luthuli.

Det finns ingen neurokirurgisk kompetens i Pietermaritzburg så alla patienter diskuteras med Albert Luthuli I Durban och CT-bilder länkas över. Tröskeln för att accepteras är hög, men följer väl i princip vedertagna riktlinjer. Ibland får man känslan av att kombinationen av trevlig skada ur ett neurokirurgiskt perspektiv (dvs lämplig neurokirurgisk åtgärd finns, med hyfsat förväntat resultat) och lagom sänkt GCS krävs för övertag.. De som inte tas över behandlas konservativt med “head elevation and neuro-observation”. Det senare kan falera, då begreppet neuro-observation inte är definierat och därtill är ålagd sköterskestaben som från och till tolkar det som gör ingenting.  Syftet  med observation är bland annat att i tid upptäcka försämring, prompt följt av lämplig åtgärd, samt att förhindra sekundär hjärnskada, vilket är den påspädning av skadan som sker till följd av t ex hypoxi och hypotension, hyperkapné men även hypokapné. En enda episod av hypotension efter den primära hjärnskadan har visats medföra en fördubbling i mortalitet och en parallell ökning i morbiditet bland överlevande.
   Handläggningen av skallskador följer ATLS:s principer, dvs före D kommer A, B och C. Vid svåra hjärnskador finns andra svåra skador hos 50%. Det är lämpligt att hastigt värdera GCS och pupiller innan en patient intuberas. GCS < 9 är indikation för intubation. I händelse av intubation bör pCO2 hållas mellan 4 och 5, snarare åt det högre hållet, patienten bör erhålla 100% syrgas tills man har en blodgas och hyperventilation bör undvikas.
   Skalltrauma medför en signifikant ökad risk för venös tromboembolism och alla våra patienter insättes på Klexane i profylaxdos inom 24 timmar. Skallfrakturer behandlas med fenytoin en vecka som krampprofylax. Vi ger inte antibiotikaprofylax vid skallbasfraktur.
   Så gick en dryg vecka utan några större trauman. Visst har det varit lite stab chest och annat men endast några få som opererats. Precis när man börjat misströsta och tro att vintern har tagit våldsamheten ur befolkningen så tycks det börja puttra igen. I tisdags gjorde jag en clamshell på en stab chest (främre axillarlinjen, femte interstitiet vänster sida, han hade ett ytligt jack i vänster kammare, men ingen tamponad samt en lunglaceration. Klinskt uppvisade han lungvenstas, hypoxi, hypotoni och riklig hemothorax. Det enda jag kan få det till är en tidig lungemboli.
   I onsdags assisterade jag Grant på en kvinna som skjutits tre gånger i buken, vänster övre kvadrant. Hon hade stora mängder blod i buken, fem hål på magsäcken, proximala tunntarmen skadad på två ställen, mesenteriellt hematom, vänster leverlob med grad 4 skada, samt ett centralt hematom och en kulbana som strök utmed bukspottkörtelns överkant. Det centrala hematomet bekymrade oss (ska alltid exploreras) då det kan röra sig om skada på stora kärl. Dessutom hade hon Hb 10 och blodbanken kunde bara ge oss tre påsar blod. Vi ringde på George. I väntan suturerades magsäcksskadorna och tunntarmen staplades av. George tog vid och löste ner vänster  ligamentum triangulare för åtkomst av intrathorakala aorta via inklipp genom crus. Distal kontroll skaffades infrarenalt. Mattox manöver gjordes med rotation ventralt om vänster njure. Om en posterior aortaskada befaras medtages njuren i den mediala viscerala rotationen. Kulbanan var precis utmed aorta, dock utan skada. Arteria lienalis var märkligt nog också intakt. Levern packades, buken sköljdes ur och lämnades öppen med op-site sandwich. Dagen efter hade hon Hb 35 och efter ytterligare några påsar blod steg hon till 100. Relaparotomi i fredags och hon hade då läckage från en av magsäckslagningarna. Hon avled på lördagen.
   Jag var bakjour i torsdags. Ally ringde vid niosnåret. Han hade en stab neck zon 3 med ymnig blödning. För optimal tillgång på halsen är uppläggningen viktig, med en liter ringer mellan skuldrorna och huvudet roterat från skadan blir det oftast utmärkt. De kontrollerade blödningen med direkt kompression, så frånsett att de fick kramp i fingrarna så var läget under kontroll. Jag friade upp carotisbifurkaturen och slyngade alla kärl. Härefter tog vi en titt i såret som sträckte sig några centimeter ovan örat, genom hörselgången och ner på zon 3-området på halsen. Skadan hade åsamkats med en trasig flaska. Vid inspektion kunde vi snart konstatera att carotis inte var inblandad, men väl en uppsjö av olika små artärer jag inte kan namnet på samt vener. Jag ligerade alla större kärl och efter nogsam diatermi såg det torrt ut. Mike, som har öronläkarambitioner, fick det höga nöjet att tråckla ihop örat. Själv åkte jag hem.
   Ja, Grant är en nybliven specialist, som erbjudits trauma fellowship. Vi har jobbat sida vid sida under veckan, gjort två fall ihop, men annars mest rondat. Han är himla trevlig så det har varit kul med lite nytt folk.
   Är nu precis hemkommen efter en långhelg i Lesotho. Det är fett att köra 4x4. Bilder kommer senare.

Shabeen shootout

För en dryg vecka sen gjorde polisen en razzia mot en shabeen. Två poliser sköts till döds av “bartendern“, den tredje kom levande in till sjukhuset med skott i buken. Han laparotomerades med fynd av några tunntarmsskador och hål på intraperitoneala rectum. Samtliga skador debriderades och lagades. Dessutom var både vena iliaca och arteria rectalis superior avskjutna, vilka ligerades. Han fick ingen stomi, vilket i princip förespråkas vid skador på rectum. Särskilt i detta fall med tanke på att cirkulationen till rectaltoppen inte var optimal. Under förra helgen var jag bakjour. Det var oerhört lugnt, kanske totalt sex inläggningar för trauma, varav ingen krävde kirurgi. Polismannen såg dock lite tagen ut så jag tyckte det var lämpligt att ta en titt på lagningarna. Relaparotomin visade rena förhållanden och intakta lagningar. Han skrevs ut i förrgår. På Greys, natten till måndag, kom ett likartat fall, skottskada buk, tunntarmsskador och hål på rectum, åtgärdades på samma sätt, men fick en loop-sigmoideostomi. Han skrevs ut fem dagar postoperativt.

Skylt vid entrén till Greys - vet inte om det är bra eller dåligt att man satt upp en sån skylt.

   Vid misstanke om rectalskador ska recto-sigmoideoskopi utföras pre- eller peroperativt. Om man har bra förhållanden och en stabil patient utan nämnvärda syra-basrubbningar eller inotropi, kan en intraperitoneal rectalskada lagas primärt utan stomi. Extraperitoneal skada kan vara svår att upptäcka. Man kan vidga intraperitonela skadan för att titta från insidan. Dessutom ska en extraperitoneal skada avlastas med en stomi för att minska risken för nekrotiserande fasciit. Hartmanns operation finns alltid med som alternativ.
   När jag kom ner till Sydafrika så var det många saker som skiljde sig från hur vi gör hemma i Småland. Framförallt tyckte jag att man var för frikostig med relaparotomier och vissa gånger tycker jag fortfarande att man är det. Därför har jag läst på. Det finns i princip två sätt att hantera sekundär peritonit, planerade relaparotomier var 24:e till 48:e timma med lavage och man slutar när det är rent i buken, och on-demand relaparotomi, dvs man öppnar om det verkar behövas. Det finns åtminstone en randomiserad prospektiv multicenterstudie som värderat detta med slutsatsen att det inte är någon signifikant skillnad i mortalitet eller morbiditet mellan de två metoderna, men on-demand ger signifikant lägre kostnader och mindre utnyttjande av sjukvårdsresurser. Utifrån det känns on-demand givet. Man får dock inte glömma bort att HIV komplicerar saker och ting.
   Nästa problem blir att bedöma om och när man behöver göra relaparotomi. Det finns massor av artiklar som behandlar detta på ett eller annat sätt och den samlade slutsatsen jag drar är att det inte finns något enskilt bra blodprov eller scoringsystem som visar när relaparotomi behöver göras. Relativt enstämmigt sägs dock att det behöver ske tidigt, dvs innan traditionella parametrar ändras. Således är CRP till föga nytta, det tas ytterst sällan här och jag saknar det inte. Procalcitonin kanske har en plats, men studier saknas ännu. Bäst prediktion för behov av relaparotomi ger nog en multidisciplinär bedömning (intensivist och kirurg) efter sammanvägande av fysiologiska parametrar och blodprover och i synnerhet förändringar i dessa. Frikostighet med relaparotomi tycks inte leda till ökad morbiditet utan bara något längre vårdtid.
   Hösten har verkligen gjort sitt intåg här. Det är kallt värre, i alla fall när solen skiner med sin frånvaro. Nu sitter jag dock mot en varm solig husvägg i t-shirt och svettas. Men kvällarna är hemska, ingen värme i huset, ingen isolering och jag har för lite vinterkläder med mig också. Det man kan göra för att hantera kölden är: tända gasspisen, torktumla tröjor så de blir varma, dricka rödvin (öl fungerar inte), duscha, lägga sig tidigt. Jag kombinerar alla dessa metoder med halvhyfsat resultat. Lite tråkigt att gå och lägga sig klockan sju, men vad gör man.
   Ånyo bakjour åt Musa i fredags, ingen störning, men han hade inte heller några svåra fall. Men lite arbete har det ändå blivit i helgen så här långt. Jag assisterade Vassil på en knivad brachialartär tidigt igår morse och igår kväll assisterade jag Denzil på en skottskadad buk med några tunntarmsskador som enda fynd. Båda dessa kirurger är helt självgående utan behov av assistans i så simpla fall, men det är givande att assistera också. Dessutom, är man inte på plats så missar man när det smäller.

Min vakthund utanför min dörr - sannolikt världens största rottweiler, så jag håller mig inne när han dyker upp.

   Jag hann också  åka med George hem till Jonathan, som är anestesiolog, men också renommerad musiker och innehavare av en liten studio. Han har ett band som heter Radio Rats, låter som Bob Dylan och Neil Young mixat med Beatles och kanske lite Bob Geldoff, inte helt olyssningsbart, ganska intressant faktiskt.
   Jag gick upp klockan tio idag, första riktiga sovmorgonen sen jag kom hit tror jag. Dagens största och viktigaste fråga nu tycks vara vad jag ska äta och huruvida lunchen ska förskjutas för att sammansmältas med middagen och på så vis eliminera en måltid. I väntan på att detta svåra och viktiga beslut ska få mogna fram så tar jag ännu en kopp pulverkaffe.

Black-collared barbet

Bronze mannikin

Common scimitarbill

Long-crested eagle

White-bellied sunbird

Hjärttamponad

I onsdags var det valdag och därför public holiday. På traumafronten var det enbart trafikolyckor, som inte behövde annat än ortopedisk kirurgi och intensivvård. Kl 23:00 ringde dock George och berättade att de hade en stab heart på Greys, som Grant skulle operera. Han är ST, men har precis skrivit final exams och väntar bara på papprena för att få kalla sig specialist. En 22-årig man hade hittats på gatan med ett sticksår midclavikulärt vänster sida, andra intercostalrummet. Vid ankomsten var han nedkyld, 33 grader, blodtryck kring 80 men svarade initialt på vätska och han kunde då genomgå lungröntgen som inte visade något imponerande. Successivt försämrades han dock, med lågt blodtryck och base excess i sjunkande. Patienten var vaken när jag kom, men tydligt allmänpåverkad med tryck kring 75. Dessutom halsvenstas och pulsus paradoxus. Grant hade tänkt göra en sternotomi, men jag föreslog anterolateral thorakotomi, vilket det också blev. Detta av skäl jag återkommer till snart. Han sövdes innan vi hade hunnit klä oss, vilket inte heller är okej vid hjärttamponad. Respiratorn blåser in luft och skapar således ett ökat intrathorakalt tryck. Hjärttamponad orsakar en kardiokompressiv shock och respiratormedierad tryckstegring i bröstkorgen försämrar ytterligare fyllnaden av höger förmak.

Knivhugg midclavikulärt ic 2 vänster sida.

Halsvenstas.

   Han hade rikligt med blod i lungsäcken, en genomgående skada på vänster lunga, väldigt nära lunghilus, med blod formligen forsande ut. Hjärtsäcken öppnades anteriort om frenicusnerven, som inte får skadas och blod samt koagler skopades ut. Stickkanalen gick vidare in i vänster förmak, väldigt nära lungvenerna. Vi satte en Satinskiklämma här och fick tyst på blödningen. Lungan tamponerades med ett par fingrar, men inte tillfredsställande. Hålet i förmaket syddes över med Prolene 4/0, men när vi släppte på klämman blödde det lika mycket igen. Klämman åkte på igen, något djupare och för att få lite mer utrymme och arbetsro syddes lungskadan över med bra resultat. Dock fick patienten asystoli, men återkom efter en stunds intern hjärtmassage. Vi ringde efter George för assistans. Han har skaffat en saftblandare till sin bakkie och jag är säker på att han var nöjd över att få använda den. Patienten fick ytterligare ett hjärtstillestånd och mer intern hjärtmassage när George hade kommit. Han försökte laga skadan ytterligare några gånger, men varje gång vi avlägsnade klämman så blödde det lika mycket. Patienten dog på bordet.
   Med detta som utgångspunkt tror jag hjärttamponad och dess handläggning blir lätt att förstå. Misstanke om hjärtskada bör uppkomma efter skadelokalisation och tamponad efter symptom. Vanligen penetrerande våld i området kring bröstbenet, men en kniv kan vara lång och stickriktningen okänd. De klassiska symptomen, Becks triad, föreligger lång ifrån alltid. Handläggningen beror på patientens allmäntillstånd, var man befinner sig och vilka kunskaper man har. En patient i shock kan köpas tid med pericardiocentes och skickas dit kompetens finns. En stabil patient kan genomgå skiktröntgen, ultraljud eller subxiphoidal pericardial window, vilket berörts tidigare. I extremfall kan akutrumsthorakotomi vara nödvändigt, men på strikt indikation och man bör ha klart för sig vad man ska göra när man väl öppnat bröstkorgen. Vänstersidig horakotomi går betydligt fortare än sternotomi och ger tillräcklig åtkomst för de flesta hjärtskador. Om så krävs förlänges thorakotomin över bröstbenet och vidare till en högersidig thorakotomi, gärna ett eller två intercostalrum högre upp.
   Hjärtskador lagas med icke-resorberbar sutur, t ex Prolene 4/0, eventuellt med pledgets av Gortex eller pericard. Satinskiklämman är en god vän, men fingret fungerar kanske bättre på kamrarna. I nödfall och avancerad skada kan inflödet stoppas via manuell kompression av höger förmak, varvid hjärtat kan stanna och således behöva defibrilleras internt. Kontroll på lungblödning kan åstadkommas genom att dela inferiora lungligamentet upp till hilus och sen sätta en kärlklämma eller mjuk tarmklämma över lunghilus. Alternativet är att vrida lungan ett halvt varv.
   Natten till fredag kom en 22-årig kvinna som knivhuggits i bröstet, höger sida, intercostalrum tre. Hon hade pneumothorax samt väldigt tydlig hjärtkontur på röntgen. Hon var dock helt stabil och kunde genomgå ett ultraljud som påvisade ett 11 mm vätskeskikt apikalt i hjärtsäcken. Kliniskt dock fortsatt helt opåverkad, trots att hennes thoraxdrän på morgonronden var ovanför vattenlåset. Efter att detta lilla misstag korrigerats upprepades ultraljudet med oförändrad bild. Hon togs sen till operation för pericardial Windows och vätskan i hjärtsäcken var helt utan blod. Odling togs för TB. HIV och TB finns alltid med som differentialdiagnoser. Flera gånger har skalltrauma med CT ingett misstanke om cryptocockmeningit och ibland visar sig blindtarmsinflammationen vara TB-abdomen.
Ett litet ord om thoraxdrän. Endast i undantagsfall används sug och i den litteratur jag studerat finns inte heller belägg för att detta skulle vara till nytta. Dränslangen leds ner i en flaska med koksalt och heparin och placeras 2 cm under ytan. Flaskan ska vara placerad på golvet, dvs runt 1 m nedom lungan och på så vis får man ett effektivt vattenlås som medger att luft dräneras från lungsäcken, varvid det bubblar i flaskan, som ett bevis på att dränet inte kan avvecklas. Om det inte bubblar trots hoststöt dras dränet under utandning mot motstånd. Ingen kontrollröntgen görs. Dock, om det varit hemothorax bör man efterkontrollera att det inte finns blod kvar som behöver evakueras.
   Som sagt, det har varit midexams och final exams för ST-läkarna i kirurgi. Examinationen består av en skriftlig del och en muntlig utfrågning av flera professorer. Två dagar tar spektaklet och de som klarat sig har sett trötta ut, men ändå svävat runt som på små moln tror jag. Runt 60% kuggar vid varje tillfälle. Men när man släpps igenom är man godkänd och nästa anställning blir som överläkare med bakjoursverksamhet.
   För övrigt kan jag tillägga att min bakjoursverksamhet den här helgen så här långt resulterat i en rond och ett telefonsamtal. Men det har varit väldigt lugn, jourerna har sysslat med abscesser, amputationer och en blindtarm. Vi får väl se i natt om det blir nåt att göra. Vädret är i alla fall fint så jag har varit ute i naturen.

Burchell's coucal

Collared sunbird på verandan.

Fork-tailed drongo på tomten.

Green wood-hoopoe hemma i trädgården.

Taxis, bakkies och MVA's

MVA står för Motor Vehicle Accident och rapporteras ofta bara som det trots att det kan stå för såväl frontalkrock med lastbil som en enkel avåkning utan åverkan på bilen. Vikten av att rapportera något mer utförligt betonas dock av och till vid morgonrapporterna. Trafikolyckor tar många liv i Sydafrika, jag tror att mer än 200 dog bara under påskhelgen och då ska man komma ihåg att det går flera skadade på varje avliden. Taxis, de vita minibussarna som packas fulla med människor och körs av Ayrton Senna-wannabees ansvarar för en stor del av denna mörka statistik. Sen tillkommer Bakkie-olyckorna. En bakkie är en pick-up och på det flaket kan en familj åka med 8 barn, eller två familjer. Eller en skolklass. Och smäller en sån bil blir det många pinnar i statistiken. Det var en större taxiolycka i helgen, där en 11-årig flicka fick en omfattande skada på överarmen resulterande i amputation. En annan kvinna förlorade båda ögonen och fick omfattande ansiktsskador i övrigt.
   I lördags körde en personbil i hög hastighet in i en stolpe och de båda männen (hädanefter under benämningen 32- resp 39-åringen) slungades ut ur fordonet. 39-åringen hade GCS 15 vid ankomsten, blodtryck 85, puls 120 och kliniskt bilaterala revbensfrakturer. Han fick således bilaterala thoraxdrän och vätska som han svarade på. Intuberades på akutrummet för att kunna ventilera honom adekvat. Man konstaterade också att han hade en öppen lårbensfraktur på höger sida som splintades och en vänstersidig underbensfraktur. Man kände ingen fotpuls på vänster sida, det var svullet. Härefter genomgick han röntgen enligt nedan.

Multipla revbensfrakturer

Även om allt kanske inte syns så ådrog han sig revbensfrakturer, på höger sida 2-7 och vänster sida 1-8. Flera spinal- och transversalutskottfrakturer ses i nedre halsrygg och övre bröstrygg. Dessutom lårbensfraktur höger och underbensfrakturer vänster. Med dessa skador kan associerade kärlskador föreligga, såsom t ex subclavia, varför detta lämpligen kartläggs.
   Han var fortsatt stabil och kunde genomgå skiktröntgen inkluderande CT-angiografi av såväl stora kärlen i bröstet och benen. Inga ytterligare skador kunde ses. Han genomgick sen ortopedisk kirurgi med revision av såret på låret, sträck och ex-fix på underbenet. Hb var 112 initialt, sen successivt sjunkit till 60 och nu transfunderats upp till runt 90 idag.
   32-åringen var också helt vaken, GCS 15, och cirkulatoriskt stabil. Dock hade han mandibelfrakturer och intuberades på akutrummet för att säkra luftvägen, vilken han förlorade efter att ha fått lite lugnande inför röntgen. Det här är hans röntgenbilder.



På vänster sida ses frakturer på nyckelbenet och revben 2-4. Dessutom har han en fraktur på andra halskotskroppen. Trauma-CT visade därutöver bilaterala kontusionsblödningar i hjärnan. Han är alltjämt intuberad, men helt stabil.
   Den skottskadade kvinnan vi gjorde vänstersidig hemicolectomi på förra veckan avled i fredags i multiorgansvikt. Hon hade nog haft en bättre chans om man gjort damage control första operationen, men hon var mycket illa ute redan då. Den andra skottskadade kvinnan som snabbt kom till sjukhus och opererades några timmar senare för sin njurskada mår under omständigheterna väl och planeras hem de närmaste dagarna.
   Jag själv har inte sysslat med något av ovanstående. Helgen har gått i musikens tecken. I fredags var det jamkväll hemma hos George och Shaz, med några musikanter från sjukhuset och några civilister. Det var fem gitarrister, vilket är fyra för mycket, en cello och en violinist som var väldigt duktig. Således en något udda sättning, men vi lyckades spela igenom några blueslåtar och lite annat. Och även om den musikaliska kvaliteten var ganska hög individuellt så var den ganska låg som ensemble. Men det var trevligt. På lördag åkte jag till Mtunzini och Zini Food and Music Festival. Det var några reggaeband som var riktigt bra, några garageband och en väldigt flummig ensemble som spelade sån där djup folkhögskolemusik med etniska rötter, men jag gillade dom. Jag träffade flera som jag gick DSTC med och många andra från Ngwelazane hospital i Empangeni. Man kunde avnjuta falafel, boerwors, curry och annat samt dricka drinkar för 25 kronor styck. Således blev det inte av att jag åkte hem utan tog in på lodge, vilket passade bra för på söndagen fick det bli lite naturutflykter. Jag besökte Umlalazi mangroves och Ongoyen forest. Det senare visade sig väl egentligen vara mest lämpligt för fyrhjulsdrivet fordon.

Dark-capped bulbul

Hamerkop siktad från köksfönstret

Little egret i Umlalazi

Änglavakt

Sista veckorna har det varit många skottskador. För en del har det gått mindre bra, men några har verkligen kommit undan med andan i halsgropen. I måndags träffade jag en 27-årig man på Greys som satt upp i sängen och såg frisk ut, frånsett ett litet förband över bröstet. Det här är hans skiktröntgenbilder.

Gunshot chest

   Bara en lite annorlunda kulbana så hade han inte suttit alls. CT-angiografi göres vid skador där stora kärl ligger i närheten, trots att distalstatus är normalt. Pseudoaneurysm, av-fistlar eller intimaskador ger symptom senare och det är förstås bättre att hitta skador innan man hamnar i en akutsituation.
    I morse kl 07:40 sköts en 28-årig kvinna av sin “pojkvän”. En halvtimme senare var hon på akuten. En kula hade touchat huvudet parietalt. Utöver det hade hon skotthål höger överarm, bakre axillarlinjen höger i nivå med 3-4 revbenet, lumbalt 5 cm till vänster om kotpelaren samt främre axillarlinjen vänster i nivå med 8:e revbenet. Hon hade 110/80 i blodtryck och puls 100. Ph 7,48, laktat 5, pO2 37 och pCO2 3,3. Misstanken var först att skadan var transaxiell och i sådana fall hade aorta legat mitt i skottlinjen. CT bedömdes lämpligt och där ser man en kula i bröstkorgsväggen till höger, levern är intakt. Vänster nedre njurpol är skadad och det finns fri vätska i buken. Dessutom en fri gasbubbla. En kula ramlade ut ur hålet i ryggen.

Gunshot abdomen

   Vi tog henne sen till operation och fann en liter blod i buken, samt pågående blödning från vänster arteria gastroepiploica. Jag löste ner vänster colonflexur, mobiliserade fram mjälten i såret samt öppnade upp bursa omentalis ordentligt. En liten skada på transversum kunde debrideras och sys, magsäcken var hel, men det fanns ett litet jack i bukspottkörtelsvansen. Härefter synades vänster urinledare utan skada, varefter njuren togs fram och bedömdes räddningsbar. Satte bara två horisontala madrasser med leversuturer och täckte med surgicel. Bukspottkörteln försågs med ett korrugerat drän.
   Ytterligare en kvinna har skjutits i veckan. Jag var bakjour i förrgår. Det var lugnt kan jag tillägga, sov gott medan Musa, som blir specialist inom en väldig snar framtid, tydligen var uppe och jobbade. Hon hade ett kulhål midclavikulärt vänster intercostalrum 3 och ett hål i bakre axillarlinjen just nedom diafragmanivå. Hon fick ett thoraxdrän vari det direkt tömde sig 700 ml blod och ganska snart ytterligare 300 ml. Hon bedömdes peritonitisk och togs raskt till operation för laparotomi. Strax efter intubationen fick hon asystoli, men återfick egen rytm efter två minuters hjärt-lungräddning. Mjälten var i småbitar och hon hade sex hål på tjocktarmen. En bit av transversum resecerades varvid man gjorde en primäranastomos. Hålen på sigma debriderades och syddes. Under operationen krävde hon höga doser adrenalin. Således en alldeles klockren damage control-situation, då man alltså bara borde ha knutit eller staplat av tarmen och tagit bort mjälten samt avslutat så fort som möjligt. Jag påpekade att jag tyckte att detta var bakjoursnivå, åtminstone i denna situation då det inte fanns någon intensivvårdsplats, vilket man använde som motiv för att försöka göra definitiv kirurgi. Man kunde ju lätt konstatera att hon ände skulle vara i behov av intensivvård, så det argumentet köpte jag inte.
    Sista dygnet har hon försämrats med ökande inotropibehov, så vi tog henne för relaparotomi idag. Det fanns två liter lätt grumlig vätska i buken och misstänkt läckage från anastomosen. Vänsterflexuren var inte mobiliserad, måste varit oerhört krångligt att sy den anastomosen. Vi gjorde en vänstersidig hemicolektomi med colostomi och mukös fistel. Bra att veta att man inte har några skarvar inne i buken.
   Nej, inte har jag tid att sitta här och skriva blogg. Måste hem och öva, ska på jamsession i morgon. Som vanligt avslutas med lite natur.

European bee-eater

Red-billed hornbill

Magpie shrike

Trumpeter hornbill

Yellow-billed duck

Big Blue

På långfredagen hade vi ett fall, som jag missade när jag var på bio. Det är dock lärorikt och illustrerar flera problem. En man knivhöggs på halsen, zon 1. Han var så stabil att CT-angiografi kunde utföras. Man tolkade det som en skada på vänster vena brachiocephalica och tog honom till honom till operation.

Sett bakifrån - arcus m avgångar

Tittar man lite närmare på bilderna så ser man att hematomet/pseudoaneurysmet har saturation snarare som i artärerna än i venen och man kan suggerera sig till att det kommunicerar med proximala arteria brachiocephalica. Oavsett vilket så är detta en knepig situation. En så proximal skada gör det svårt, för att inte säga omöjligt att på ett konventionellt sätt skaffa proximal kontroll. En endovaskulär approach skulle nog vara bäst. Om man inte har de resurserna så kunde thoraxkirurgisk kompetens med hjärt-lungmaskin kanske vara att föredra. I händelse av en proximal venskada så göres lämpligen själva sternotomin raskt innan man kan få dit ett finger och fortsätta dissektionen. Känns i efterhand inte alls fel att ha tillbringat tiden på bio medan bakjouren öppnade locket till Pandoras ask.
   I tisdags morse ringde George om en stab neck, zone 1 på Greys. Klockan var strax efter sex, således både en utmärkt tidpunkt och ett förträffligt sätt att starta dagen på. Skadan var precis supraclavikulärt på vänster sida och stickriktningen tycktes vara neråt mitten. Man hade fått kontroll på blödningen med Foley-kateter.

   George inledde med en thoracotomi i tredje interkostalrummet, då man får fin överblick över arcus aorta och subclavia, den senare slyngades för proximal kontroll. Jag tog sen vid och säkrade arteria axillaris innan jag angrep supraclavikulärt. Det blödde en del trots att vi hade avstängt, vilket strax fick sin förklaring. Både vena jugularis interna och vena subclavia var skadade alldeles innan konfluensen till vena brachiocephalica. Venerna ligerades. Härefter inspekterades arteria subclavia utan anmärkning och vi kunde avsluta och sy ihop.
   Flera lärdomar kan dras utifrån detta. Via en hög thoracotomi kan man både skaffa proximal kontroll och se om ett mediastinalt hematom föreligger eller ej (vilket skulle kunna tala för en avancerad skada proximalt). Cervicomediastinala vener kan ligeras, i synnerhet om patienten är instabil eller om det inte räcker med en enkel suturrad.
   På fredag morgon när jag precis satt mig i bilen för att åka till Edendale ringde George och sa, kör till Greys i stället, de har en vena cava-skada. En man hade skjutits i främre axillarlinjen, höger sida strax ovan arcus. Kulan stoppade sen mot kotpelaren. Man (=jourhavande ST-läkare) hade öppnat och funnit att kulan gått genom höger leverlob, gallblåsa och första delen på tolvfingertarmen, därtill förelåg ett stort centralt retroperitonealt hematom. De hade gått vidare med att lösa högercolon för att då upptäcka att det snabbt fyllde på med blod, konstaterade att det rörde sig om en skada på stora hålvenen och ringde efter förstärkning. Under tiden komprimerade de cavan ovan och under skadan och hade läget helt under kontroll.

Skjuten genom lever, tolvfingertarm och hålven

Det är bra med många händer vid den här typen av skador, det är mycket som manuellt kan komprimeras och hållas undan för att det ska gå att få arbetsro. För att få ytterligare arbetsro friades suprarenala aorta upp och komprimerades. Vi fick på en Satinskyklämma innan jag kunde sy över skadan på fortlöpande Gortex-sutur i två rader. Det blev oerhört snyggt utan att ens någon försnävning kunde ses. Ytterligare en vengren var avsliten och kunde lätt sys över. Cavan såg ut som ny. George fick sen sen mobilisera duodenum och sy skadan här som omfattade mer än halva omkretsen. Höger urinledare inspekterade utan skada. Surgicel lades i det gapande hålet in mot kotpelare där det sivade och levern packades.
   Och för att det inte ska kännas så tekniskt så fyller vi på med lite bilder...

African darter

Blacksmith lapwing

Cape glossy starling

Kori bustard