Skalltrauma

Fortsatt lugnt på penetrerande traumafronten, desto fler skallskador tycks det. Det finns uppenbarligen många slags tillhyggen man kan nyttja i avsaknad av knivar och pistoler. Följande bildkavalkad illustrerar lite olika skador med varierande skademekanismer.

Fall från bakkie, epiduralhematomet utrymt på Albert Luthuli, åtarhämtade sig väl.

Tegelsten, paraplegi, endast för elektiv kranioplastik om 12-18 månader.

Knobkerrie, ingen neurokirurgisk åtgärd.

Yxa, togs över till Albert Luthuli.

Det finns ingen neurokirurgisk kompetens i Pietermaritzburg så alla patienter diskuteras med Albert Luthuli I Durban och CT-bilder länkas över. Tröskeln för att accepteras är hög, men följer väl i princip vedertagna riktlinjer. Ibland får man känslan av att kombinationen av trevlig skada ur ett neurokirurgiskt perspektiv (dvs lämplig neurokirurgisk åtgärd finns, med hyfsat förväntat resultat) och lagom sänkt GCS krävs för övertag.. De som inte tas över behandlas konservativt med “head elevation and neuro-observation”. Det senare kan falera, då begreppet neuro-observation inte är definierat och därtill är ålagd sköterskestaben som från och till tolkar det som gör ingenting.  Syftet  med observation är bland annat att i tid upptäcka försämring, prompt följt av lämplig åtgärd, samt att förhindra sekundär hjärnskada, vilket är den påspädning av skadan som sker till följd av t ex hypoxi och hypotension, hyperkapné men även hypokapné. En enda episod av hypotension efter den primära hjärnskadan har visats medföra en fördubbling i mortalitet och en parallell ökning i morbiditet bland överlevande.
   Handläggningen av skallskador följer ATLS:s principer, dvs före D kommer A, B och C. Vid svåra hjärnskador finns andra svåra skador hos 50%. Det är lämpligt att hastigt värdera GCS och pupiller innan en patient intuberas. GCS < 9 är indikation för intubation. I händelse av intubation bör pCO2 hållas mellan 4 och 5, snarare åt det högre hållet, patienten bör erhålla 100% syrgas tills man har en blodgas och hyperventilation bör undvikas.
   Skalltrauma medför en signifikant ökad risk för venös tromboembolism och alla våra patienter insättes på Klexane i profylaxdos inom 24 timmar. Skallfrakturer behandlas med fenytoin en vecka som krampprofylax. Vi ger inte antibiotikaprofylax vid skallbasfraktur.
   Så gick en dryg vecka utan några större trauman. Visst har det varit lite stab chest och annat men endast några få som opererats. Precis när man börjat misströsta och tro att vintern har tagit våldsamheten ur befolkningen så tycks det börja puttra igen. I tisdags gjorde jag en clamshell på en stab chest (främre axillarlinjen, femte interstitiet vänster sida, han hade ett ytligt jack i vänster kammare, men ingen tamponad samt en lunglaceration. Klinskt uppvisade han lungvenstas, hypoxi, hypotoni och riklig hemothorax. Det enda jag kan få det till är en tidig lungemboli.
   I onsdags assisterade jag Grant på en kvinna som skjutits tre gånger i buken, vänster övre kvadrant. Hon hade stora mängder blod i buken, fem hål på magsäcken, proximala tunntarmen skadad på två ställen, mesenteriellt hematom, vänster leverlob med grad 4 skada, samt ett centralt hematom och en kulbana som strök utmed bukspottkörtelns överkant. Det centrala hematomet bekymrade oss (ska alltid exploreras) då det kan röra sig om skada på stora kärl. Dessutom hade hon Hb 10 och blodbanken kunde bara ge oss tre påsar blod. Vi ringde på George. I väntan suturerades magsäcksskadorna och tunntarmen staplades av. George tog vid och löste ner vänster  ligamentum triangulare för åtkomst av intrathorakala aorta via inklipp genom crus. Distal kontroll skaffades infrarenalt. Mattox manöver gjordes med rotation ventralt om vänster njure. Om en posterior aortaskada befaras medtages njuren i den mediala viscerala rotationen. Kulbanan var precis utmed aorta, dock utan skada. Arteria lienalis var märkligt nog också intakt. Levern packades, buken sköljdes ur och lämnades öppen med op-site sandwich. Dagen efter hade hon Hb 35 och efter ytterligare några påsar blod steg hon till 100. Relaparotomi i fredags och hon hade då läckage från en av magsäckslagningarna. Hon avled på lördagen.
   Jag var bakjour i torsdags. Ally ringde vid niosnåret. Han hade en stab neck zon 3 med ymnig blödning. För optimal tillgång på halsen är uppläggningen viktig, med en liter ringer mellan skuldrorna och huvudet roterat från skadan blir det oftast utmärkt. De kontrollerade blödningen med direkt kompression, så frånsett att de fick kramp i fingrarna så var läget under kontroll. Jag friade upp carotisbifurkaturen och slyngade alla kärl. Härefter tog vi en titt i såret som sträckte sig några centimeter ovan örat, genom hörselgången och ner på zon 3-området på halsen. Skadan hade åsamkats med en trasig flaska. Vid inspektion kunde vi snart konstatera att carotis inte var inblandad, men väl en uppsjö av olika små artärer jag inte kan namnet på samt vener. Jag ligerade alla större kärl och efter nogsam diatermi såg det torrt ut. Mike, som har öronläkarambitioner, fick det höga nöjet att tråckla ihop örat. Själv åkte jag hem.
   Ja, Grant är en nybliven specialist, som erbjudits trauma fellowship. Vi har jobbat sida vid sida under veckan, gjort två fall ihop, men annars mest rondat. Han är himla trevlig så det har varit kul med lite nytt folk.
   Är nu precis hemkommen efter en långhelg i Lesotho. Det är fett att köra 4x4. Bilder kommer senare.