De kommer alltid i par

Lesotho var läckert, snö, folk i poncho, höga berg och djupa dalar. Sen var det oerhört roligt att köra 4x4 uppför Sani Pass och vidare in i Lesotho på några av de absolut sämst underhållna vägar jag sett på länge.

Sydafrikanska gränsstationen

Sani Pass

Slingriga branta vägar.

Min Ford Ranger

   Nu i helgen passade jag på att ta min sista minisemester i Afrika. Jag besökte först St Lucia och tittade på flodhästar och noshörningar, tog sen en tur i Hluhlue nationalpark. Det är mycket trevligare väder utmot kusten, ffa norrut. Durban har också ett mycket trevligt vinterklimat, även fast det bara är 8 mil från Pietermaritzburg. Således, känner man sig vinterdeppig i Afrika besöker man Durban, vågsurfar, slappar på stranden och äter indiskt.

Flodhästar i St Lucia

Krokodil i Hluehlue.

   Beträffande traumafronten var förra veckan mycket stillsam. Men denna vecka har startat hårt. Igår opererade jag en kvinna gravid i v 38, som knivhuggits i buken av sin pojkvän, ca 5 dm tunntarm tittade ut. Gynekologerna inledde med kejsarsnitt och plockade ut en pigg liten gosse, som hade en liten skråma på höger underarm efter knivhugget. Jag tog sen vid och vidgade skadan för att kunna reponera tarmarna. De var lite sorgsna i början men jag tyckte de såg viabla ut, sköljde och sydde ihop. Idag kom en kvinna gravid i åttonde månaden enligt henne själv. Hon hade skjutits i korsryggen, utgångshål högt i vänster ljumske. Även nu inledde gynekolog med snitt, men barnet var tyvärr dött, inte av direkt skada, troligare av fysiologiska effekter. Som tur var hade jag assistans av både George och Grant, vilket behövdes för det var lite trångt med en stor livmoder i mitten och en kraftig kvinna. Hon hade ett stort retroperitonealt hematom, som sträckte sig från bäckenet upp till vänster colonflexur. Jag mobiliserade vänstercolon, urinledaren synades utan skada. Säkrade arteria iliaca communis innan Grant skaffade distalt kontroll i ljumsken. Härefter följde jag artären så långt distalt det gick, men var sen tvungen att förlänga ljumskincisionen ända till medellinjesnittet. Härefter var förutsättningarna utmärkta om två assistenter höll undan saker. Vi fann en skadad vena iliaca externa som ligerades och en avskjuten arteria iliaca interna som syddes över. Blödning från sacrumtrakten kuperades med Surgicel Nuknit. Ljumskligamentet lagades med Prolene 1/0 innan buken förslöts. Jag var mycket nogsam och frågade operationssköterskan om hon hade alla dukar, vilket hon bejakade. Ca 10 minuter efter att vi lämnat op-salen tittar hon in på kontoret och säger lite försynt att hon inte hittade alla, de var så många, men det var bara en (el två) som saknades… Det händer lite såna små saker mest hela tiden, så man vänjer sig. Ibland är flaskorna till thoraxdränen slut, ibland Ringerlaktat, igår var vattnet avstängt flera timmar och man hade glömt att fylla på reservtanken. Oroväckande ofta finner man patienter med dropp, men droppet avstängt, det har alltid skett av sig själv under natten. Ibland försvinner patienter något dygn. Man vänjer sig vid det mesta, även om det stundtals är oerhört frustrerande.
   Endast en liten andel av alla skador som inkommer behöver opereras. Stabila patienter med stab abdomen utan peritonit inlägges för upprepade bukpalpationer och tas till operation om ömheten sprider sig från såret eller om patienten får peritonit. Huden sys på akuten. Hugg i ryggen (mellan skulderbladets nederkant och bäckenet) handläggs annorlunda. En sådan skademekanism kan ge en retroperitoneal skada och således får patienten inte peritonit. Därför sys inte såret utan förses med en stomipåse.
   I händelse av oment- och/el tarmevisceration utan perforation så kan dessa tvättas och resoneras och handläggas konservativt enligt ovan. Oment kan förstås också ligeras och delas.
   Skottskador i buken ska principiellt alltid exploreras. Ett undantag är en skada förlagd till höger övre kvadrant hos en stabil patient. Här är misstanken isolerad leverskada och detta kan ofta skötas konservativt. Således göres en CT.
   Beträffande trubbigt våld så är konservativt behandling av leverskador att föredra, detta kräver en stabil patient utan misstanke om andra intraabdominella skador. Patientens fysiologi är viktigare än graden av skada. Observation sker lämpligen i en intensivvårdsliknande miljö med bukpalpationer, monitorering av vitalparametrar och Hb två gånger dagligen under de första dygnen. Om allt ovanstående är helt stabilt kan patienten i princip skrivas hem efter 3 dagar.
   Mjältskador lämpar sig väl för konservativ behandling, i synnerhet hos barn. Även här krävs en stabil patient och det är fysiologin som är avgörande. Observationen sker på samma sätt som ovan. Om man finner en mjältskada under en explorativ laparotomi kan mjälten också ofta bevaras. Dock, det är högst olämpligt att försöka trolla med en trasig mjälte om patienten har minsta andra riskfaktorer, t.ex. andra intraabdominella skador, hypotermi mm, en splenektomi görs på ett par minuter och det viktiga är att ha en levande patient.
   Det finns många metoder att laga en mjälte och jag tror vi provade alla på en patient för någon månad sen. Han hade knivhuggits i buken, vänster övre kvadrant och nedre polen var nästintill separerad. Vi gjorde klart den partiella splenektomin och använde lite rectusskida som pledgets jämte leversuturer. Härefter applicerades Surgicel och ett nät. Det gick bra och patienten skrevs hem ett par dagar senare. För att kunna bedöma en mjältskada ordentligt måste den mobiliseras helt. Det tar bara några raska klipp. Sen kan man sätta en mjuk tarmklämma över hilus så får man betänketid. Vid en eventuell partiell resektion kan man clampa t ex nedre artärgrenen och se var mjälten demarkerar sig, dela där och blodstilla. Är skadan omfattande med blödning eller om andra komplicerande faktorer föreligger kan splenektomin snabbt verkställas.