Trauma: Big Blue

På långfredagen hade vi ett fall, som jag missade när jag var på bio. Det är dock lärorikt och illustrerar flera problem. En man knivhöggs på halsen, zon 1. Han var så stabil att CT-angiografi kunde utföras. Man tolkade det som en skada på vänster vena brachiocephalica och tog honom till honom till operation.

Sett bakifrån - arcus m avgångar

Tittar man lite närmare på bilderna så ser man att hematomet/pseudoaneurysmet har saturation snarare som i artärerna än i venen och man kan suggerera sig till att det kommunicerar med proximala arteria brachiocephalica. Oavsett vilket så är detta en knepig situation. En så proximal skada gör det svårt, för att inte säga omöjligt att på ett konventionellt sätt skaffa proximal kontroll. En endovaskulär approach skulle nog vara bäst. Om man inte har de resurserna så kunde thoraxkirurgisk kompetens med hjärt-lungmaskin kanske vara att föredra. I händelse av en proximal venskada så göres lämpligen själva sternotomin raskt innan man kan få dit ett finger och fortsätta dissektionen. Känns i efterhand inte alls fel att ha tillbringat tiden på bio medan bakjouren öppnade locket till Pandoras ask.
I tisdags morse ringde George om en stab neck, zone 1 på Greys. Klockan var strax efter sex, således både en utmärkt tidpunkt och ett förträffligt sätt att starta dagen på. Skadan var precis supraclavikulärt på vänster sida och stickriktningen tycktes vara neråt mitten. Man hade fått kontroll på blödningen med Foley-kateter.

   George inledde med en thoracotomi i tredje interkostalrummet, då man får fin överblick över arcus aorta och subclavia, den senare slyngades för proximal kontroll. Jag tog sen vid och säkrade arteria axillaris innan jag angrep supraclavikulärt. Det blödde en del trots att vi hade avstängt, vilket strax fick sin förklaring. Både vena jugularis interna och vena subclavia var skadade alldeles innan konfluensen till vena brachiocephalica. Venerna ligerades. Härefter inspekterades arteria subclavia utan anmärkning och vi kunde avsluta och sy ihop.
   Flera lärdomar kan dras utifrån detta. Via en hög thoracotomi kan man både skaffa proximal kontroll och se om ett mediastinalt hematom föreligger eller ej (vilket skulle kunna tala för en avancerad skada proximalt). Cervicomediastinala vener kan ligeras, i synnerhet om patienten är instabil eller om det inte räcker med en enkel suturrad.
   På fredag morgon när jag precis satt mig i bilen för att åka till Edendale ringde George och sa, kör till Greys i stället, de har en vena cava-skada. En man hade skjutits i främre axillarlinjen, höger sida strax ovan arcus. Kulan stoppade sen mot kotpelaren. Man (=jourhavande ST-läkare) hade öppnat och funnit att kulan gått genom höger leverlob, gallblåsa och första delen på tolvfingertarmen, därtill förelåg ett stort centralt retroperitonealt hematom. De hade gått vidare med att lösa högercolon för att då upptäcka att det snabbt fyllde på med blod, konstaterade att det rörde sig om en skada på stora hålvenen och ringde efter förstärkning. Under tiden komprimerade de cavan ovan och under skadan och hade läget helt under kontroll.

Skjuten genom lever, tolvfingertarm och hålven

Det är bra med många händer vid den här typen av skador, det är mycket som manuellt kan komprimeras och hållas undan för att det ska gå att få arbetsro. För att få ytterligare arbetsro friades suprarenala aorta upp och komprimerades. Vi fick på en Satinskyklämma innan jag kunde sy över skadan på fortlöpande Gortex-sutur i två rader. Det blev oerhört snyggt utan att ens någon försnävning kunde ses. Ytterligare en vengren var avsliten och kunde lätt sys över. Cavan såg ut som ny. George fick sen sen mobilisera duodenum och sy skadan här som omfattade mer än halva omkretsen. Höger urinledare inspekterade utan skada. Surgicel lades i det gapande hålet in mot kotpelare där det sivade och levern packades.
Och för att det inte ska kännas så tekniskt så fyller vi på med lite bilder...