Sjambok crush

Det har varit så lugnt under veckan att jag känner mig nödgad att skriva om crushsyndromet. Om man gör en litteratursökning på crush så får man träffar på Haiti, Kobe, Turkiet och jordbävningar. Här nere är crushsyndrom vanligen orsakat av misshandel med en sk sjambok, som är en tämligen styv piska vanligen tillverkad av flodhästhud. Oavsett skademekanism så uppstår syndromet till följd av muskelsönderfall med läckage av myoglobin och kalium mm, samt efterföljande vätskeförlust och acidos. Patienten är muskelsvag, illabefinnande och har mörk urin. Myoglobin filtreras genom glomerulus men fastnar i mer distala nefron, i synnerhet om urinen är sur vilket minskar lösligheten och gör att hem från myoglobinet fäller ut. Följden blir tilltagande oliguri, anuri, hyperkalemi, hypocalcemi och död om detta lämnas obehandlat. Behandlingen är aggressiv rehydrering, forcerad diures med urinproduktion på 100-300 ml/timme och alkalinisering av urinen. Bikarbonat under 17 på blodgasen anges som viktigaste prediktiva faktorn och får styra behandlingen.
   I tisdags morse kom en man som någon hade försökt ha ihjäl på alla upptänkliga sätt utom eld och vatten. Han hade fysiskt misshandlats och åsamkats mandibel-, ansikts- skall- och revbensfrakturer. Därtill epiduralhematom och uttalad pneumocefalus, men ingen medellinjeöverskjutning. Han hade knivhuggits två gånger i bröstet och som grande finale skjutits i halsen, zon 2 med utgångshål precis bakom örat, dvs innefattande zon 3 också. Med tanke på sista tidens operationstorka så fick vi blodvittring, CT-angiografi visade dock ingen artärskada på halsen så han kunde handläggas konservativt. Han intuberades snarast och erhöll ett thoraxdrän.

   På eftermiddagen kom en skottskadad buk till Greys, han hade skjutits kvällen innan och lämnats för död på ett bakkieflak. Det fanns en bukväggsdefekt med tarmkex och tjocktarm synligt. Fick nu lära mig lite om jakt och hagelgevär. Det är nämligen så att det finns hagel avsedd för fågeljakt och för större djur. Fågelhaglet består av ca 100 små pellets emedan den som går under benämningen buckshot kanske innehåller 9 större hagel. Skademönstret beror på typ av ammunition och avstånd. Vår man hade skjutits på väldigt nära avstånd, vilket är en förutsättning för att få ett stort hål i stället för massa små.

Röntgen visade dock att misstanken om hagelgevär var felaktig och att han snarast skjutits med ett kulvapen och han hade multipla små fragment här och där. Om han skjutits med stordjurshagel så hade han inte levt. Vi fann 5 hål på magsäckens framsida, men otroligt nog inget på baksidan, samt multipla små lacerationer i vänster leverlob utan blödning. Magsäckssåren debriderades och syddes över samt täcktes med omentpatchar, buken sköljdes ur och lämnades öppen. Han hade också ganska mycket små gruskorn i buken, kanske för att han krupit eller släpats. Med tanke på detta planerades för second look som genomfördes idag med ytterligare sköljning och allt såg bra ut.
   I morgon åker jag till Durban för att tillbringa helgen med kärljouren på Inkosi Albert Luthuli. Han heter tydligen Islam och är från Bangladesh, jag ska inhuseras hemma hos honom och hans familj. Ser mycket fram emot detta.